The nutrition situation in Northern Laos : determinants of malnutrition and changes after four years of intensive interventions

Abstract

The study was conducted within the pogramme area of the Lao-German Integrated Food Security Programme. The programme supported ethnic groups living in mountainous areas, the Austro-Asiatic groups in Nalae district and the Hmong-Mien in Sing district. Support comprised of activities in the fields of agriculture, food and cash crop production, curative and preventive health care, primary and non-formal education, as well as communal infrastructure. The objective of the study was to analyse the nutrition situation within the programme area, to identify most important causes of malnutrition as well as effective interventions, and thus to contribute to better nutrition programming. Two cross-sectional surveys were conducted, one before and the second one after the four years of community based intensive interventions. Standardised questionnaires were used for household interviews and anthropometric measurements taken from children and women to assess their nutritional status (1997: 497 households and women, 614 pre-school children; 2001: 652 households and women, 892 pre-school children). Chronic malnutrition was extremely high at the start of the programme and exceeded the national average, but came down significantly particularly for the most seriously affected children (HAZ < -2: 69% to 58%; HAZ < -3: 40% to 29%). The annual rate of reduction exceeded national and global progress with regard to chronic malnutrition and underweight of children as well as chronic dietary energy deficiency of women. The child death rate was extremely high and came down to national averages in Nalae district. The diet was sufficient in energy but low in fat and high quality protein, and sub-optimal to meet micronutrient requirements. Not the quantity of rice consumed, but the variety in side dishes and the consumption of snacks were associated with a child s nutritional status. Food diversity and nutritional status were not linked, but a higher number of food items derived from forest resources was associated with a lower nutritional status. Culture and tradition determined infant and young child feeding practices. Pre-lacteal feeding, late initiation of breastfeeding and too early introduction of complementary food were the major problems among the Austro-Asiatic group, among the Hmong-Mien it was the late introduction. Low quality of complementary food was a problem in both groups. Morbidity was high but dropped significantly. A behavioural change towards more favourable early infant feeding and hygiene practices was noticeable, as was the improved access to and use of health services. Women s social status and parents literacy status were the key determinants of child malnutrition. A better status of women, along with better education, mitigated the negative effects of other factors jeopardizing children s nutritional status, such as low income, the hard work entailed in slash-and-burn cultivation, or other difficulties associated with the location. Improving women s education could further enhance the positive impact of their status on child nutrition. A household s income situation determined child malnutrition in both years. Income increased by 45% on average. Nutritional improvements achieved by the end of the programme were equally distributed over all income groups. The improved production system was associated with better nutrition, but the quantity of rice produced did not play a role. Increased income and better rice yields indicate achievements in poverty reduction and food security, but did not result in nutritional improvements. Major determinants of the nutritional improvements measured over the years were the hygiene behaviour, improved water supply and the rice production system. The improved agriculture production system as well as the water supply system resulted in a reduced daily workload particularly for women. Presumably both, the time gained as well as the increased availability of water, helped to improve matters related to nutrition. At the end of the programme, the nutritional situation within the group of households applying the three improvements was comparable to the situation within an educated household where women s status was high. However, the interventions helped reduce chronic malnutrition in four years while social changes would require a longer period of time. Die vorliegende Studie wurde in der Programmregion eines laotisch-deutschen Integrierten Ernährungssicherungsprogramms in Nord-Laos durchgeführt. Das Programme unterstützte vorwiegend Angehörige der in den Bergregionen lebenden ethno-linguistischen Gruppen, Angehörige der Austro-Asiatischen Gruppe im Distrikt Nalae und der Hmong-Mien im Distrikt Sing. Es umfasste Aktivitäten in den Bereichen Landwirtschaft, kurative und präventive Gesundheitsdienste, der schulischen und außerschulischen Ausbildung, und zum Aufbau kommunaler Infrastruktur. Ziel der Untersuchung war es die Ernährungssituation, das Ausmaß der Unterernährung, deren Hauptursachen sowie die Haupteinflussfaktoren für die über die Programmlaufzeit hinweg erzielten Veränderungen zu ermitteln und damit einen Beitrag zur Verbessung ernährungsrelevanter Programme zu leisten. Es wurden zwei Querschnittserhebungen durchgeführt, eine vor und die zweite vier Jahre nach dem Start der Maßnahmen auf Dorfebene. Standardisierte Fragebögen wurden für die Durchführung von Haushaltsinterviews verwendet, anthropometrische Messungen bei Müttern und Kindern dienten der Ermittlung des Ernährungsstatus (1997: 497 Haushalte und Mütter, 614 Kinder unter fünf Jahren; 2001: 652 Haushalte und Mütter, 892 Kinder). Die Prävalenz chronischer Unterernährung war zu Programmbeginn sehr hoch und lag weit über dem nationalen Durchschnitt (69% und 47%). Insbesondere die Prävalenz starker Unterernährung wurde über die Programmlaufzeit hinweg signifikant reduziert (HAZ < -2: von 69% auf 58%; HAZ < -3: von 40% auf 29%). Die jährliche Reduzierung chronischer Unterernährung als auch die von Untergewicht bei Kindern und Müttern (3.9%, 4.4% and 15.3%) war größer als national und global erzielte jährliche Veränderungen. Die Kindersterblichkeit war zu Beginn extrem hoch (CDR: 257 pro 1.000 Lebendgeburten) und erreichte nationale Durchschnittswerte im Distrikt Nalae (109 und 106 pro 1.000 Lebendgeburten). Die Nahrungsenergieaufnahme war durch den hohen Reisverzehr ausreichend, die Nahrungsaufnahme insgesamt jedoch unausgewogen, vor allem mangelhaft an Fett, hochwertigen Proteinen und Mikronährstoffen. Zwischen der verzehrten Reismenge und dem Ernährungsstatus gab es keinen direkten statistischen Zusammenhang, jedoch hatten Familien die eine größere Anzahl von Beilagen oder Zwischenmahlzeiten aßen besser ernährte Kinder. Auch zwischen der Nahrungsvielfalt und dem Ernährungszustand gab es keinen direkten Zusammenhang, mit zunehmender Anzahl verzehrter Waldprodukte verschlechterte sich der Ernährungszustand jedoch. Praktiken der Säuglings- und Kleinkindernährung waren durch Tradition und Kultur stark geprägt. Prälaktale Nahrungszufuhr, verzögerter Stillbeginn und zu frühes Zufüttern von Beikost waren die Hauptprobleme bei den Austro-Asiatischen Ethnien, während ein zu spätes Zufüttern ein Problem bei den Hmong-Mien darstellte. Bei beiden ethnischen Gruppen war die Beikost ernährungsphysiologisch unausgewogen. Die Prävalenz von Infektionskrankheiten war hoch, wurde jedoch über den Projektzeitraum hinweg signifikant reduziert. Verbesserungen waren auch sichtbar im Bereich Säuglingsernährung, Hygieneverhalten, als auch beim Zugang und der Nutzung von Gesundheitsdiensten. Der soziale Status der Frauen und die Alphabetisierung der Eltern waren die wichtigsten Determinanten. Die Rate chronischer Unterernährung betrug 76% in Haushalten in denen Frauen einen geringeren sozialen Status hatten und Eltern nicht alphabetisiert waren, verglichen mit 28% in Haushalten in denen Frauen einen besseren Status und die Eltern mehr als drei Jahre Schulbildung hatten. Das Haushaltseinkommen zeigte in beiden Jahren einen engen Zusammenhang mit dem Ernährungsstatus der Kinder. Das durchschnittliche familiäre Jahreseinkommen stieg um 45%. Der Ernährungsstatus verbesserte sich jedoch unabhängig von der erzielten Einkommenssteigerung. Die Anwendung eines verbesserten landwirtschaftlichen Produktionssystems zeigt ebenfalls einen positiven Einfluss auf den Ernährungsstatus, nicht aber die erzielte Steigerung der Reisproduktion. Verbesserungen im Hygieneverhalten, der Trinkwasserversorgung und die Anwendung des verbesserten landwirtschaftlichen Produktionssystems waren Schlüsselfaktoren für die Reduzierung chronischer Unterernährung.