Die Anwendung der veno-arteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung bei Patienten mit therapierefraktärem Herzkreislaufstillstand

Abstract

Um die niedrigen Überlebensraten und das neurologische Therapieergebnis von Patienten im Rahmen einer CPR zu verbessern, wird die VA-ECMO als vergleichsweise junges Verfahren bei Patienten mit einem therapierefraktären CA eingesetzt [6]. Hierdurch sollen die Qualität der CPR-Maßnahmen verbessert, der CA verkürzt sowie Möglichkeiten zur Sanierung reversibler Ursachen geschaffen werden. Dennoch sind die in der Literatur beschriebenen Überlebensraten und das neurologische Therapieergebnis bei der Anwendung dieses Verfahrens sehr variabel [19, 20]. Der routinemäßige Einsatz einer VA-ECMO bei Patienten mit einem therapierefraktären CA wird daher von dem ERC nicht empfohlen [6]. Mit der vorgelegten Studie sollte eine standardisierte Untersuchung zu dem Thema Anwendung einer VA-ECMO bei Patienten mit einem therapierefraktären CA erstellt werden, um zu überprüfen, ob dieses Therapieverfahren aus technischen Gesichtspunkten eingesetzt werden kann. Außerdem sollte untersucht werden, wie sich das Therapieergebnis von Patienten, die eine VA-ECMO erhielten, gestaltet. Ein weiteres Ziel dieser Untersuchung war es, mögliche Risikoprädiktoren für einen positiven oder negativen Verlauf zu identifizieren. Hierzu wurde eine retrospektive, monozentrische Registerstudie an Patienten durchgeführt, die zwischen Januar 2012 und Juli 2016 wegen eines therapierefraktären CA eine VA-ECMO erhielten. Nach Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien ergab sich ein Studienkollektiv von 40 Patienten. Das Patientenkollektivsetzte sich aus 32 (80%) Männern und acht (20%) Frauen zusammen. Das geschlechtsübergreifende Durchschnittsalter lag bei 57,0 (±10,4) Jahren. Das Durchschnittsalter bei den männlichen Patienten betrug 57,5 (±9,4) Jahre. Bei den Patientinnen ergab sich ein Durchschnittsalter von 56,8 (±14,6) Jahren. Die häufigste Ursache für den CA war bei 24 (60%) der Patienten ein Myokardinfarkt, ventrikuläre Arrhythmien bei sieben (17,5%) Patienten und eine Lungenembolie bei drei (7,5%) Patienten. Ein Kammerflimmern (n = 21; 52,5%) und eine Asystolie (n = 5; 12,5%) waren die verbreitesten initialen Herzrhythmen. Bei 32 (80%) Patienten wurde der CA beobachtet. Bei zwölf (30%) Patienten wurden initial BLS-Reanimationsmaßnahmen durch medizinische Laien und bei zehn (25%) Patienten wurden die BLS-Reanimationsmaßnahmen durch medizinisches Personal durchgeführt. Die mediane No-flow-time betrug 3,7 Minuten. Die maximale No-flow-time in dem Patientenkollektiv betrug 20 Minuten. Die mediane Reanimationsdauer lag bei 47 Minuten. Die maximale Reanimationsdauer betrug in dem Kollektiv 90 Minuten. Die mediane Zeit der VA-ECMO-Behandlung betrug 45 Stunden. Die maximale VA-ECMO-Behandlungsdauer betrug 264 Stunden. Unter der VA-ECMO traten bei elf (27,5%) Patienten lokale Komplikationen an der Punktionsstelle auf. Bei acht (20%) Patienten waren operative Maßnahmen notwendig, um die Komplikationen zu beheben. Eine relevante Hämolyse trat bei einem Patienten auf. Lokale oder diffuse Blutungen gab es bei 16 (40%) Patienten. Insgesamt benötigten 31 (77,5%) Patienten eine Bluttransfusion. Bei 19 (47,5%) Patienten kam es zu einem akuten Nierenversagen. Eine Sepsis trat bei 14 (35%) Patienten auf. Insgesamt fand bei zwölf (30%) Patienten ein erfolgreiches VA-ECMO-Weaning statt. Die 30-Tage-Überlebensrate betrug 20% (n = 8). Fünf (12,5%) Patienten hatten keine oder nur eine geringfügige neurologische Beeinträchtigung, drei (7,5%) der Patienten blieben durch ein schweres neurologisches Defizit beeinträchtigt. Als relevanter positiver Prädiktor für ein Überleben konnte ein ROSC vor der VA-ECMO-Implantation festgestellt werden. Zusammenfassend konnte durch diese Studie die technische Machbarkeit einer VA-ECMO bei Patienten mit einem therapierefraktären CA bestätigt werden. Außerdem konnte festgestellt werden, dass Patienten mit einem therapierefraktären CA sowohl hinsichtlich des Gesamtüberlebens als auch hinsichtlich des neurologischen Therapieergebnisses von diesem Therapieverfahren profitieren. Trotzdem bleibt es schwierig, Risikoprädiktoren für einen positiven oder negativen Verlauf zu identifizieren. Daher besteht, auch in Hinblick auf ethische Prinzipien, weiterhin ein intensiver klinischer Forschungsbedarf. Größere Studien sind notwendig, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die von einer VA-ECMO profitieren könnten, im Vergleich zu Patienten mit nur geringen Chancen auf eine vollständige Genesung und einem schlechten neurologischen Outcome.