Kardiale Bildgebung zur periprozeduralen Optimierung der Transkatheter Aortenklappen Implantation

Abstract

Die kardiale Bildgebung ist integraler Bestandteil der TAVI und trägt zur Erhöhung der prozeduralen Sicherheit und besseren Ergebnissen bei. In der vorliegenden kumulativen Arbeit wurden verschiedene Aspekte der periprozeduralen kardialen Bildgebung bei TAVI mit Schwerpunkt auf der Computertomographie dargestellt. In der ersten Arbeit konnten wir zeigen, dass nach TAVI neue Ischämie-typische Signalanhebungen bei einem nennenswerten Anteil (18%) unserer Studienpopulation nachweisbar waren. Aufgrund der geringen Größe und des Verteilungsmusters der Läsionen erschien eine kardioembolische Genese naheliegend. Der 15fache Anstieg des hochsensitiven Troponin T in über der Hälfte der Fälle mit demgegenüber stehenden neu aufgetretenen Signalanhebungen in lediglich 18% lässt vermuten, dass der Myokardschädigung bei TAVI überwiegend nicht-ischämische Mechanismen zugrunde liegen. Die Multidetektor Computertomographie stellt den Goldstandard zur Messung des Aortenklappenringes dar. Den Fragen, in welcher Phase des Herzzyklus die Messung vorgenommen werden soll, und ob die Berechnung des Anulusdiameters auf Grundlage der Fläche oder des Perimeters erfolgen soll, wurde in der zweiten Arbeit nachgegangen. Bei Patienten, die einem konventionellen Aortenklappenersatz unterzogen wurden, zeigte sich im Vergleich der intraoperativen Messungen des Anulus mittels Hegarstiften die beste Übereinstimmung bei systolischer Messung des aus der Fläche abgeleiteten Anulusdiameters. Ferner konnten zwischen systolischen und diastolischen Rekonstruktionen teilweise deutliche intraindividuelle Unterschiede hinsichtlich der Anulusgröße festgestellt werden. Das Ausmaß der Aortenklappenverkalkung stellt bei der TAVI eine wichtige Determinante für den prozeduralen Erfolg dar. Um Prothesentypen mit unterschiedlicher Radialkraft zu vergleichen, untersuchten wir in der dritten Arbeit die prozeduralen Ergebnisse in Abhängigkeit vom Verkalkungsgrad der AK. Mit zunehmendem Verkalkungsgrad waren die Ergebnisse bei Verwendung von ballon-expandierbaren Prothesen mit hoher Radialkraft besser, während bei geringer Verkalkung selbst-expandierende Klappenprothesen vorteilhaft waren. In der vierten Arbeit verglichen wir verschiedene Methoden der Schwellenwertbestimmung zur Quantifizierung des Calciumvolumens aus kontrastmittelgestützten CTAufnahmen mit Messungen nach der Agatston Methode als Referenz. Es zeigte sich, dass die Messung des Kalkvolumens ohne angepassten Schwellenwert grundzusätzlich zu einer unpräzisen Einschätzung des Kalkvolumens führt, während die Anwendung eines Scan-spezifischen individuellen Schwellenwertes mit einem zusätzlichen Volumenfilter die beste Annäherung an den Referenzstandard gewährleistet. In der fünften Arbeit konnten wir anatomische und prozedurale Prädiktoren für das Auftreten von moderaten oder schweren paravalvulären Lecks bei Verwendung der ACURATE neo Klappenprothese identifizieren. Die Berücksichtigung dieser Faktoren kann die prozeduralen Ergebnisse verbessern, was die Bedeutung einer Patienten-individuellen Selektion von Klappenprothesen unterstreicht. In der sechsten Arbeit konnten wir zeigen, dass in ausgewählten Fällen mit geringfügiger Verkalkung der Aortenklappe die Implantation der ACURATE neo Prothese ohne vorherige Ballondilatation machbar und sicher ist, und bei vergleichbaren Resultaten mit einer kürzeren Eingriffsdauer und geringerer Durchleuchtungszeit verbunden ist. In der siebten Arbeit befassten wir uns mit der gleichen Thematik bei einer ballon-expandierbaren Klappenprothese, der SAPIEN 3, welche eine sehr viel höhere Radialkraft aufweist. Die Implantation ohne vorherige Ballondilatation war bei dieser Prothese in den meisten Fällen - auch bei moderater und schwerer Aortenklappenverkalkung - sicher und machbar. In der achten Arbeit wurden Patienten mit bikuspider Aortenklappe in einer großen TAVI-Kohorte systematisch mittels Computertomographie erfasst. Im Vergleich zu Patienten mit trikuspider Aortenklappe traten bei bikuspider Aortenklappe häufiger Komplikationen auf, insbesondere relevante paravalvuläre Leckagen und Anulusrupturen. Bei der systematischen Durchsicht aller präprozeduralen Echokardiographie-Befunde von TAVI-Patienten mit CT-morphologisch bestätigter bikuspider Klappe, zeigte sich in der neunten Arbeit, dass ein Großteil der Fälle mit bikuspider Klappe in der klinischen Routine nicht als solche erkannt worden waren. Aufgrund der komplexen Aortenwurzelmorphologie wird bei bikuspiden Aortenklappen als Alternative zur Messung des Klappenringes empfohlen, den interkommissuralen Abstand supra-anulär zu bestimmen. In der zehnten Arbeit konnten wir zeigen, dass das anuläre Sizing zur TAVI bei Patienten mit bikuspider Klappe machbar und sicher ist und in >95% der Fälle zu einem guten Resultat führt, während der supra-anuläre Ansatz zu einer divergenten Auswahl der Klappengröße in fast 40% mit einer potenziellen Verbesserung in nur wenigen Fällen, aber zu einem deutlich größeren Teil zu einer potenziellen Verschlechterung geführt hätte. In der elften Arbeit wurden in einem weltweiten Register (Transcatheter Heart Valve Embolization - TRAVEL) Fälle mit periprozeduraler Embolisation bzw. Migration von Transkatheter Klappenprothesen (TVEM) in einer multizentrischen TAVI-Kohorte erfasst. Die Inzidenz der TVEM betrug etwa 1% und war mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Im Kontext der präprozeduralen Bildgebung ist insbesondere das erhöhte Risiko der TVEM bei bikuspiden Aortenklappen hervorzuheben, welche bemerkenswerterweise in vielen Fällen von den beteiligten Zentren nicht als solche erkannt wurden.