Differenzierte Schmerztherapie bei der offenen radikalen Prostatektomie – Gibt es Alternativen zur thorakalen Periduralanästhesie?

Abstract

Am Klinikum Bad Hersfeld werden als Standardnarkoseverfahren zur offenen retropubischen radikalen Prostatektomie eine Kombination aus Allgemeinanästhesie und thorakaler Periduralanästhesie angeboten. Durch die Umsetzung multimodaler Schmerzkonzepte, die zunehmende therapeutische Antikoagulation bei älteren Patienten und die Umsetzung von operativen fast-track-Methoden wird der Einsatz neuroaxialer Verfahren zunehmend hinterfragt. Es stellt sich die Frage, ob der Periduralkatheter ein wichtiger Baustein für moderates Schmerzniveau, frühzeitige Mobilisation und Verkürzung der Krankenhausverweildauer bleibt oder durch risikoärmere Alternativen ersetzt werden sollte. Mit dem Chefarztwechsel in der Klink für Anästhesie und Intensivmedizin am Klinikum Bad Hersfeld wurde mit der bilateralen Paravertebralblockade ein weiteres Verfahren zur perioperativen Analgesie eingeführt. Zur Überprüfung und Erarbeitung der klinikinternen Standards wurde der Verfahrensvergleich in einer retrospektiven, monozentrischen und deskriptiven Arbeit nach Erhalt des Ethikvotums durchgeführt. Es zeigte sich eine überwiegend ausreichende analgetische Qualität mit NRS Werten ≤ 3 im Zeitraum von 48 h bei beiden Verfahren. Die Schmerzscores lagen in der PDK-Gruppe in Ruhe und in Bewegung niedriger als in der biPVB-Gruppe. Dort zeigte sich ein Wirkverlust bereits am Operationstag. Ein ausreichendes Analgesieniveau wurde überwiegend durch Nutzung einer patientenkontrollierten intravenösen Analgesie erreicht. Sie führte zu größerer intra- und postoperativer hämodynamisch therapiebedürftiger Instabilität. Patienten mit biPVB beklagten mehr Schwindel und Sättigungsabfälle. Patienten mit PDK wiesen mehr sensomotorische Störungen auf und gaben Juckreiz als Nebenwirkung an. Gefürchtete verfahrensspezifische Komplikationen traten nicht auf. Die Zufriedenheit war in beiden Gruppen sehr hoch. Nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung und Einhaltung der Vorgaben zur Anlage neuroaxialer Verfahren bestätigt der PDK seinen Platz als perioperativer Goldstandard mit den Vorteilen der stressfreien Anästhesie, optimaler Analgesie, frühen Mobilisation, verbesserter intestinaler Funktion, kürzerer Krankenhausverweildauer, guter Wirtschaftlichkeit und hoher Patientenzufriedenheit bei abdominellen Eingriffen. Die bilaterale Paravertebralblockade erscheint uns nicht gleichwertig oder vorteilhaft. Im Hinblick auf die RRP werden zukünftig Veränderungen durch robotorassistierte oder laparoskopische Verfahren sicher zu weiteren Anpassungen perioperativer Standards führen.