Der Stellenwert der endo- und epikardialen Katheterablation ventrikulärer Arrhythmien

Abstract

In dieser Arbeit wurde der Stellenwert der Katheterablation bei ventrikulären Arrhythmien untersucht. Bei Patienten mit einer ischämischen Kardiomyopathie und stattgehabtem Myokardinfarkt kann es im zeitlichen Verlauf zu einer Narben- und Fibroseentwicklung kommen, die das Substrat für anhaltende ventrikuläre Tachykardien darstellt. Dieses arrhythmogene Substrat befindet sich in der Regel subendokardial oder subepikardial. In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass zur Behandlung der klinischen VA bei keinem Patienten mit einem anterioren Myokardinfarkt ein epikardialer Zugang notwendig war, wohingegen 15 % der Patienten mit einem posterioren Myokardinfarkt einen epikardialen Eingriff benötigten. Insgesamt konnte die klinische VA bei 24 von 30 Patienten (80 %) erfolgreich mittels Katheterablation akut behandelt werden. Die Rezidivfreiheit lag über einen Zeitraum von 21 ± 16 Monaten in der anterioren Gruppe bei 60 % (18 von 30 Patienten) und in der posteroinferioren Gruppe bei 55 % (22 von 40 Patienten). In der Zusammenschau konnte gezeigt werden, dass trotz hoher Akuterfolgsraten von hohen Rezidivraten im Langzeitverlauf bei Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung auszugehen ist. Ein limitierender Faktor dieser Arbeit war die Tatsache, dass die Katheterablation einer ständigen Evolution neuer Technologien unterliegt. Zum Zeitpunkt der Untersuchung waren sogenannte 3D-HD-Maps der Ventrikel noch nicht etabliert. Alle 3D-Maps in den großen randomisierten Studien zu diesem Thema – und auch in dieser Arbeit – wurden mittels Point-by-Point-Maps erstellt. HD-Maps zählen heute zum Goldstandard und ermöglichen eine genauere Visualisierung des fibrotischen Areals mit den kritischen Bestandteilen eines Reentry Mechanismus. Die Ablationsergebnisse bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie waren allerdings nicht auf andere Formen struktureller Herzerkrankungen übertragbar, da bei Patienten mit einem stattgehabten Myokardinfarkt die Narbe bzw. Fibrose umschrieben ist und damit der zugrunde liegende Makroreentry der Tachykardie insgesamt einfacher beurteilbar ist. Bei der dilatativen Kardiomyopathie oder anderen strukturellen Herzerkrankungen wie etwa der ARVC ist häufiger von einer epikardialen Beteiligung auszugehen. So kann der Makroreentry unter Umständen das Endokardium und das Epikardium miteinbeziehen. Hierdurch können unter anderem mittmyokardiale oder epikardiale Substrate eine relevante Rolle spielen und die Erfolgsaussichten nach Katheterablation aufgrund einer möglicherweise schlechteren Erreichbarkeit der pathologischen Areale einschränken. Diese Fragestellung wurde in einer Arbeit bei Patienten mit einer zugrunde liegenden ARVC untersucht. Es wurde eine rein endokardiale Ablation stringent durchgeführt und nur ein epikardialer Eingriff durchgeführt, wenn postablationem die klinische Arrhythmie weiterhin induzierbar war oder endokardial keine Fibrose oder Narbe vorhanden war. Ziel war es, unnötige epikardiale Eingriffe aufgrund ihres erhöhten intraprozeduralen Risikos zu vermeiden, aber auch, das Risiko von Adhäsionen zu minimieren, da jeder epikardiale Zugang Verklebungen des Perikards fördert und zukünftige Eingriffe erschwert und als Ultima Ratio nur noch eine chirurgische Fensterung und manuelle Öffnung des Perikards möglich ist. Mit diesem Ansatz konnte gezeigt werden, dass die Rezidivrate nach einem Kathetereingriff bei 69 % lag, nach multiplen Eingriffen aber auf 55 % – über einen Langzeit-Nachbeobachtungszeitraum von ca. fünf Jahren – gesenkt werden konnte. Dies liegt zum Teil im Voranschreiten der Grunderkrankung begründet. Nicht unerhebliche Rezidivraten konnten auch bei Patienten mit einer nichtischämischen dilatativen Kardiomyopathie als Grunderkrankung festgestellt werden. So lag die Rezidivrate hier bei 54 % (52 von 96 Patienten) nach erfolgter Katheterablation über einen Nachbeobachtungszeitraum von 56 Monaten. Die Frage nach der qualitativen Beurteilung der Rezidive ist allerdings noch nicht abschließend geklärt. So konnte gezeigt werden, dass bei 54 % der Patienten (28 von 52) mit einem Rezidiv dieses in Form von Clustern auftrat, wobei die Häufigkeit mit fortschreitender Zeit tendenziell zunahm. Bei Patienten mit einem Cluster war die Mortalität höher als bei Patienten ohne Cluster. In einer Prädiktoranalyse erwiesen sich in dieser Arbeit die LVF < 30 % sowie ein endo- und epikardiales Narben- und Fibroseareal als signifikant hinsichtlich des Auftretens von VT-Clustern. Die Notwendigkeit einer epikardialen Ablation bei epikardialem Substrat und frustraner endokardialer Ablation ist unstrittig. Jedoch stellt eine epikardiale Ablation nach wie vor einen Hochrisikoeingriff dar. Typische punktions- und ablationsassozierte Komplikationen wurden vielfach beschrieben und analysiert. Um dieses typische Komplikationsprofil zu reduzieren, wurden in den letzten Jahren unterschiedliche Punktionstechniken und Punktionsmaterialien evaluiert. In einer weiteren Arbeit wurden deshalb zwei verschiedene Punktionstechniken beurteilt, um einen sicheren epikardialen Zugang zu gewährleisten. So wurde ein inferiorer mit einem anterioren epikardialen Zugangsweg verglichen. Hier zeigte sich ein deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko bei einem inferioren Zugangsweg. Punktionsbedingte Verletzungen abdominaler Organsysteme traten nur in der inferioren Gruppe auf. Blutungskomplikationen konnten allerdings in beiden Gruppen festgestellt werden und spiegeln die Notwendigkeit einer strengen Indikationsstellung für einen epikardialen Eingriff wider. Die Katheterablation VA bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung gilt unstrittig als ein effektives Verfahren und ist der Goldstandard. Jedoch stellen komplexe, idiopathische VA weiterhin eine Herausforderung dar. Arrhythmien aus dem linksventrikulären Summit gelten als nur schwer über einen endokardialen Zugangsweg erreichbar. Eine epikardiale Ablation dieser VA ist in der Regel – aufgrund der anatomischen Nähe zu den epikardial gelegenen Herzkranzgefäßen – nicht möglich. So konnte in einer weiteren Arbeit gezeigt werden, dass über einen transseptalen Zugangsweg VA aus dem LVOT und LVS erreichbar sind und sicher mittels Katheterablation behandelt werden können. Allerdings stellt die präprozedurale, elektrokardiografische Beurteilung der genauen anatomischen Lokalisation eine Herausforderung dar. So hat das EKG von VA aus dem LVOT/LVS große Ähnlichkeit mit VA aus den Aortenklappentaschen. Diesbezüglich wurden elektrokardiografische und elektrophysiologische Parameter analysiert, um die Ursprungslokalisation dieser VA besser einordnen zu können. Hier zeigte sich, dass das Vorhandensein präsystolischer Potenziale in den Aortenklappentaschen einen unabhängigen Prädiktor zur Differenzierung des Ursprungsortes darstellt. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass sich die Katheterablation VA bei Patienten mit strukturell gesundem Herzen, aber auch bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung in den letzten Jahren etabliert hat und eine wichtige therapeutische Säule darstellt. Es ist davon auszugehen, dass in den nächsten Jahren durch neue innovative Ansätze eine Verbesserung der Langzeitergebnisse gerade bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung erreicht werden kann.