Einfluss einer Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Blockade auf die Prognose von Patienten mit Aortenklappenstenose nach einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation

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2024

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https://doi.org/10.22029/jlupub-19635

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Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) hat im Laufe des letzten Jahrzehnts die Behandlung der symptomatischen, schweren Aortenklappenstenose (AS) deutlich verändert. Die Empfehlungen zur weiteren Behandlung von Patienten nach erfolgreicher TAVI sind zurzeit jedoch vage. Verschiedene Studien konnten positive Effekte von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RASI) auf das Outcome von Patienten nach TAVI aufzeigen. Die durchgeführten Arbeiten lassen jedoch Raum für weitere Studien. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Effekte von RASI auf das Überleben im Gesamtkollektiv sowie in Untergruppen nach TAVI zu untersuchen. Die medikamentöse Adhärenz und die Einflüsse von Begleitmedikationen wurden hierbei ebenfalls evaluiert. Die erhobenen Patientendaten beruhen auf einem Register der Abteilung für Kardiologie und Herzchirurgie der Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim, in welches konsekutiv alle Patienten eingeschlossen wurden, die eine TAVI erhielten. Der Zeitraum des Patienteneinschlusses wurde für diese Arbeit von Januar 2011 bis Dezember 2020 festgelegt. Es wurden insgesamt 2862 Patienten mit schwerer, symptomatischer AS nach erfolgreicher TAVI in die Studie eingeschlossen (RASI n = 2227 und kein RASI n = 635). Die Analysen zur Medikamentenadhärenz erfolgten nur für Patienten, bei denen Daten über die Medikation sowohl zum Zeitpunkt der Entlassung als auch zur Folgeuntersuchung vorlagen. Das Überleben wurde mittels Kaplan-Meier-Überlebenskurven sowie Cox-Regressionsanalysen untersucht. Es erfolgte hierbei eine Adjustierung für Basis-, prozedurale und medikamentöse Parameter. Im Nachbeobachtungszeitraum von 3 Monaten nach Entlassung wurden in allen untersuchten Patientengruppen Adhärenzen zur Therapie mit RASI von mindestens 93,0 % beobachtet. Die 3-Jahres-Gesamtmortalitäten im Gesamtkollektiv betrugen 12,3 % und 20,2 % (log-rank < 0,001), die kardiovaskulären Mortalitätsraten 8,2 % und 12,3 % (log-rank = 0,001) für Patienten mit und ohne RASI. Die Verschreibung von RASI war besonders vorteilhaft bei Patienten mit einem EuroScore II ≥ 4 [HR 0,47 (0,35-0,65)], low-flow, low-gradient AS [HR 0,53 (0,31-0,93)] sowie einer konkomitanten Medikation mit Betablockern [HR 0,62 (0,49-0,79)] und Statinen [HR 0,68 (0,51-0,90)]. Interessanterweise waren auch bei Patienten ohne klassische Indikationen für eine Therapie mit RASI positive Effekte auf das Mortalitätsrisiko zu beobachten. Patienten mit begleitender systolischer Herzinsuffizienz (HFrEF) profitierten ebenfalls sehr von der Verschreibung von RASI nach TAVI. Die Gesamtmortalitäten betrugen bei ihnen 20,4 % und 36,5 % (log-rank = 0,004), die kardiovaskulären Mortalitäten 15,0 % und 23,8 % (log-rank = 0,044) für Patienten mit und ohne RASI. Eine Risikoreduktion von 50 % [HR 0,50 (0,29-0,87)] mittels RASI in Bezug auf die Gesamtmortalität konnte zudem in der Cox-Regressionsanalyse für Patienten mit HFrEF nachgewiesen werden. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, dass die Verschreibung eines RASI nach TAVI bei der Mehrheit der Patienten mit einer besseren Prognose assoziiert ist. Dies verdeutlicht unter der Voraussetzung, dass die verschriebenen Medikamente regelmäßig eingenommen wurden, den prognostischen Nutzen dieser Substanzen. Dieser Nutzen ließ sich zudem nicht nur bei Patienten mit klassischen Indikationen für eine RASI-Therapie nachweisen, sondern auch bei vielen weiteren Patientenkollektiven. Diese Befunde lassen darauf schließen, dass die Rate an Kardiomyopathien bei Patienten mit Aortenstenose auch nach erfolgreicher TAVI höher ist als bisher angenommen.

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