Auswirkungen von apikaler oder hochseptaler Schrittmacherstimulation im Hinblick auf Fibrose und linksventrikuläre Pumpfunktion. Evaluation mittels Magnetresonanztomographie

Abstract

Es wurden die Auswirkungen von apikaler im Vergleich zur permanenten Stimulation im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) im Hinblick auf die Fibrose und die linksventrikuläre (LV) Pumpfunktion des Myokards mittels Magnetresonanztomographie (MRT) untersucht. Bei der vorliegenden Arbeit wurden in eine prospektive und monozentrische Studie insgesamt 25 Patienten, im Alter von 18 bis 88 Jahren, mit Indikation für einen Zweikammerschrittmacher eingeschlossen. Diese wurden in 2 Gruppen randomisiert, sodass eine Gruppe im rechten Ventrikel apikal (n = 14) und die andere Gruppe rechtsventrikulär hochseptal stimuliert wurde (n = 11). Unter Berücksichtigung eines positiven Ethikvotums wurden die Aufklärung der Patienten durchgeführt sowie die Einschlusskriterien festgelegt. Vor der geplanten Herzschrittmacher(HSM)-Implantation und nach einem Beobachtungszeitraum von 9 Monaten wurde bei allen Patienten eine kardiale-MRT-Untersuchung mithilfe eines 1,5 Tesla-Gerätes durchgeführt, sodass die Bestimmung der LV Funktionsparameter (linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), enddiastolische Volumen (EDV), endsystolische Volumen (ESV) und Schlagvolumen (SV)), der T1-Relaxationszeit und des Late-Gadolinium-Enhancement (LGE) gelang. Außerdem wurden die ventrikulären Stimulationsanteile sowie die Operationszeit und die Durchleuchtungszeit während der HSM-Implantation erhoben. Alle HSM-Implantationen konnten erfolgreich durchgeführt werden. Es wurden 25 Patienten über einen Beobachtungszeitraum von 4 Jahren und 10 Monaten untersucht (weiblich: 8; männlich: 17; mittleres Alter: 72 Jahre). Folgenden Indikationen führten im Gesamtkollektiv zu einer HSM-Indikation: AV-Block II° 6 (24 %), AV-Block III° 7 (28 %), binodale Erkrankung 4 (16 %), Karotissinussyndrom 2 (8 %), bifaszikulärer Block 1 (4 %), trifaszikulärer Block 2 (8 %), SSS 3 (12 %). Zu Beginn des Untersuchungszeitraums lag die mittlere LVEF des Gesamtkollektivs bei 68 % (apikal: 70 %; RVOT: 66 %), EDV bei 125,9 ml (apikal: 116 ml; RVOT: 146 ml), ESV bei 39,5 ml (apikal: 34 ml; RVOT: 55 ml), das mittlere SV bei 84,5 ml (apikal: 84 ml; RVOT: 91 ml). Während des Beobachtungszeitraums zeigte sich keine Änderung des ventrikulären Stimulationsanteils (99 % vs. 96 %). Nach 9 Monaten Beobachtung zeigten sich bezogen auf das Gesamtkollektiv eine Reduktion der mittleren LVEF auf 62 % (apikal: 63 %; RVOT: 56 %), eine Abnahme der EDV auf 110,4 ml (apikal: 102 ml; RVOT: 110,4 ml), ein Anstieg der ESV auf 43,3 ml (apikal: 37,5 ml; RVOT: 45,1 ml) und eine Abnahme der SV auf 64 ml (apikal: 63 ml; RVOT: 70 ml). Die Interpretation des LGE, als Marker zur Quantifizierung eines fokalen Narbenareals im Myokard, wurde auch als Änderung über den 9-monatigen Beobachtungszeitraum beschrieben. Als Änderung wurde ein anderes gemessenes LGE im 2. MRT im Vergleich zum 1. MRT beschrieben. Es zeigte sich eine Änderung des gemessenen LGE in der apikalen Gruppe bei einem Patienten (7,1 %) – und in der RVOT-Gruppe bei keinem Patienten (0 %). Die Operationsdauer lag beim Gesamtkollektiv im Mittel bei 50 Minuten, die Durchleuchtungszeit bei 2,95 Minuten; Unterschiede zwischen den Gruppen können u. a. auf unterschiedliche Operateure zurückgehen (apikal: 3,1 Minuten; RVOT 2,1 Minuten). Die Abnahme der LVEF innerhalb der RVOT-Gruppe lässt sich u. a. dadurch erklären, dass in der RVOT-Gruppe keine Abnahme des ventrikulären Stimulationsanteils zu beobachten war. Daraus lässt sich vermutlich schlussfolgern, dass ein hoher ventrikulärer Stimulationsanteil mit der Abnahme der LVEF korrelieren kann. Abschließend lässt sich sagen, dass es in dieser Arbeit lediglich zu einem signifikanten Unterschied zu Gunsten der RVOT-Gruppe bei der Durchleuchtungszeit gekommen ist. Für weitere Analysen war das Follow-up zu kurz.