Lokalisation und Ausdehnung von intrakraniellen Blutungen bei Frühgeborenen als Einflußfaktoren auf den Verlauf der posthämorrhagischen Ventrikeldilatation
Kontext: In den bis heute entwickelten Klassifikationen von intrakraniellen Blutungen bei Frühgeborenen wird die Lokalisation einer Hirnblutung nur inEinzelfällen berücksichtigt und ihre Ausdehnung entweder nicht bestimmt oder lediglich in groben Intervallen abgeschätzt. Ein direkter Vergleich verschiedenerKlassifikationen hinsichtlich ihrer Aussagefähigkeit über den Verlauf der posthämorrhagischen Ventrikeldilatation in den ersten Lebenswochen ist bisher nichtdurchgeführt worden.
Fragestellung: Welche der zum Teil neu entwickelten und zum Teil mit dem Ziel einer besseren Reproduzierbarkeit des Untersuchungsbefundes modifiziertenMethoden zur Bestimmung von Lokalisation und Ausdehnung einer Hirnblutung ermöglicht im direkten Vergleich an einem Patientenkollektiv die präzisesteAussage über den Verlauf der Ventrikeldilatation und die Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention?
Design: Retrospektive Studie aus der Universität Giessen, in der die auf Röntgenfilm dokumentierten Sonogramme aller in den Jahren 1990 und 1991 in derKinderklinik hospitalisierten Frühgeborenen erneut befundet wurden.
Patienten: Von 133 Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von weniger als 35 vollendeten Wochen und einem Geburtsgewicht von weniger als 1500Gramm wurden alle 29 Frühgeborenen, bei denen eine Hirnblutung sonographisch diagnostiziert worden war und die nicht während desKrankenhausaufenthalts verstorben waren, in die Studie eingeschlossen.
Methoden zur Bestimmung des Schweregrades einer Blutung: Ermittlung der Blutungsausdehnung mit fünf stetigen Parametern: Flächenausdehnung derBlutung im mittleren Koronarschnitt (A), Ausdehnung der Blutung im Verhältnis zur Ventrikelgröße im mittleren Koronarschnitt (B), Ausdehnung der Blutung imVerhältnis zur Ventrikelgröße im Parasagittalschnitt (C, bereits von anderen Autoren in ähnlicher Form benutzter Parameter), Anzahl anhand anatomischerLandmarken lokalisierter Blutungsareale im Parasagittalschnitt (D), Ausdehnung der Blutung in kraniokaudaler Richtung im Parasagittalschnitt (E). GetrennteBeurteilung der diskreten Faktoren 'Ventrikeleinbruch' (a), 'Parenchymbeteiligung' (b) und bei den sonographischen Verlaufskontrollen nachgewiesene'Echogenitätsvermehrung und Verbreiterung der Ventrikelwand' (c).
Zielgröße: Die genannten Methoden wurden hinsichtlich der Korrelation zwischen Blutungsausmaß und Prognose, d. h., dem Verlauf der Ventrikeldilatationwährend des Beobachtungszeitraums verglichen. Zur Differenzierung des Verlaufs der Ventrikeldilatation wurde das Patientenkollektiv in vier Gruppeneingeteilt: Rückgang der Ventrikelgröße auf Normalwerte (1), bei stabiler Ventrikeldilatation keine therapeutische Intervention (2), bei zunehmenderVentrikeldilatation Liquorpunktionen durchgeführt (3), zusätzlich zu den Liquorpunktionen Implantation eines Shunts (4).
Hauptergebnisse: Für alle stetigen Parameter wie auch die Faktoren a und c, nicht jedoch für den Faktor b bestand ein signifikanter Zusammenhang zurPrognose (bei allen Parametern und Faktoren p < 0,01). die prognostische relevanz der direkt mit einer multifaktoriellen varianzanalyse verglichenen stetigenparameter nahm in der reihenfolge der parameter e > C > D > A ab. Bei dem prognostisch relevantesten Parameter E wurde im Hinblick auf die Durchführungeiner therapeutischen Intervention eine Sensitivität von 92 %, eine Spezifität von 81 %, eine positive Vorhersagewahrscheinlichkeit von 79 % und eine negativeVorhersagewahrscheinlichkeit von 93 % erreicht. Die Faktoren a und c wiesen im Vergleich zu Parameter E eine deutlich geringere Spezifität und positiveVorhersagewahrscheinlichkeit auf.
Zusätzliche Ergebnisse: Bei bilateralen Hirnblutungen war der größere Blutungsanteil häufiger auf der linken Seite lokalisiert, bei unilateralen Blutungen wardie linke Seite häufiger als die rechte von der Blutung betroffen. Im Verlauf war der zum größeren Blutungsanteil ipsilateral gelegene Seitenventrikel stärkerdilatiert. Gestationsalter und Blutungsausdehnung standen in einem signifikanten Zusammenhang, wenn letztere mit Parameter A oder D quantifiziert wurde. Einsignifikanter Zusammenhang zwischen Geburtsgewicht und Blutungsausdehnung wurde nicht nachgewiesen. In 93 % der Fälle wurde die Hirnblutung vor demsiebten Lebenstag diagnostiziert. Eine erhöhte Echogenität der Ventrikelwand war in 65 % der Fälle mit Wandveränderung in der ersten, in den restlichenFällen in der zweiten Lebenswoche erstmalig nachweisbar. Die posthämorrhagische Ventrikeldilatation erreichte bei den nicht therapierten Kindern in derdritten Lebenswoche ihr Maximum.
Schlußfolgerung: Bei der Einteilung von intrakraniellen Blutungen bei Frühgeborenen ist bisher der Lokalisation wie auch der Bestimmung der exaktenAusdehnung der Hirnblutungen zu wenig Bedeutung beigemessen worden. Diese sollte unter Bezugnahme auf sonographisch leicht reproduzierbareLeitstrukturen erfolgen. Der in unserer Studie für die Prognose relevanteste Parameter ermöglichte bei einem Grenzwert von 7 mm Blutungsausdehnung inkraniokaudaler Richtung eine einfache Differenzierung des Verlaufs der posthämorrhagischen Ventrikeldilatation zwischen therapiebedürftigen Fällen und Fällen,in denen nicht therapeutisch eingegriffen wurde.
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