Die Bedeutung der kardiovaskulären Magnetresonanztomographie für die Diagnostik der Herzbeteiligung bei entzündlichen Systemerkrankungen : eine phänomenologische Untersuchung

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2018

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http://dx.doi.org/10.22029/jlupub-14530

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1. HintergrundEntzündliche Sytemerkrankungen sind eine Gruppe von Autoimmunerkrankungen, bei denen es zu einem inflammatorischem Befall des Bindegewebes und der Blutgefäße kommen kann. In bis zu 60% der Fälle findet sich eine kardiale Beteiligung. Häufig treten dabei Peri- und Myokarditiden und seltener eine Vaskulitis der Koronararterien oder eine Endokarditis auf. Eine der gefürchtesten Folgen ist der plötzliche Herztod.Klinisch äußert sich eine Myokarditis durch eine unspezifische Symptomatik, wie Thoraxschmerz, Dyspnoe, Rhytmusstörungen oder einen allgemeinen Leistungsknick. Der Verlauf ist variabel, akute und chronische Verläufe mit schwerer Herzinsuffizienz sind möglich. Die Pathophysiologie der Herzbeteiligung ist durch Ablagerung von Immunkomplexen und Infiltration von mikrovaskulären Strukturen gekennzeichnet. Die inflammationsbedingte Schrankenstörung bewirkt ein kapilläres Leck und verursacht ein interstielles Ödem. Nach Ablauf der Entzündung findet sich häufig eine Fibrosierung des Myokards als Folge von irreversiblen Myokardschäden. Diese Gewebsveränderungen lassen sich im CMR durch eine Änderung der T2-Ödem-Ratio (T2-ER), des relativen Early-Gd-Enhancements (EGEr) und dem Late-Gd-Enhancements (LGE) darstellen. Diese Studie untersuchte den Nutzen der verschiedenen MR-Parameter als diagnostisches Verfahren bei der Frage nach myokardialer Beteiligung der entzündlichen Systemerkrankung anhand eines phänomenologischen Ansatzes.2. MethodikEingschlossen wurden 67 Patienten konsekutive Patienten mit einer bekannten entzündlichen Systemerkrankung, die mit akutem Verdacht auf eine myokardiale Beteiligung eine CMR-Untersuchung erhielten. Es traten Symptome auf wie Dyspnoe, Thoraxschmerz oder Arrhythmie auf ohne, dass eine ischämische Genese, z.B. infolge von KHK vorlag. Die Patienten wurden nach dem positiven oder negativen Vorkommen der Charakteristika in jeweils zwei Gruppen eingeteilt : Troponin-, NT-proBNP-Erhöhung, Dyspnoe und akuter Thoraxschmerz. Die T2-Ödem-Ratio wurde aus T2-TIRM Kurzachsenschnitten als Verhältnis der Myokard- und Skelettmuskelsignalintensität berechnet. Aus axialen T1w-TSE Sequenzen vor und unmittelbar nach KM-Gabe wurde das EGE absolut für das Myokard und als Ratio berechnet. In IR-Flash-GRE Sequenzen wurde 10 bis 15 Minuten nach der KM-Gabe das Auftreten von LGE und das Muster dieser Veränderungen bestimmt.3. ErgebnisseFolgende Ergebnisse wurden ermittelt : Die T2-Ödem-Ratio zeichnete sich durch einen deutlichen, jedoch nur im Trend erhöhten Anstieg beim Vorliegen von akutem Thoraxschmerz aus. Ebenso war die T2-Ödem-Ratio höher bei Troponin-positiven Patienten. Hier erreicht der Unterschied allerdings nicht das Signifikanzniveau. Das absolute EGE zeigte signifikant erhöhte Werte bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz und Troponin-Werterhöhung. Im Gegensatz dazu konnte beim Auftreten von chronischer Herzinsuffizienzsymptomatik, wie Dyspnoe oder elevierten NT-proBNP-Spiegeln, keine Assoziation mit EGE gezeigt werden. Das LGE konnte bei Patienten mit akuten Myokardschädigungen und bei Patienten mit chronischen Symptomen wie Dyspnoe und Herzinsuffizienzzeichen nachgewiesen werden. Bei Patienten mit positivem Troponin und akutem Thoraxschmerz war das LGE häufiger anzutreffen als bei Patienten mit chronischen Beschwerden. Das Verteilungsmuster des LGE unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen.4. SchlußfolgerungUm die Wertigkeit der einzelnen MR-Parameter zur Diagnostik der myokardialen Beteiligung (T2-Ödem-Ratio, EGE und LGE) im Rahmen systemischer Inflammationserkrankung zu untersuchen, wurden die Patienten anhand klinischer Parameter (akuter Thoraxschmerz, Dyspnoe) und Laborparametern (Troponin, Nt-pro-BNP, CRP) in Patienten mit dem Phänotyp einer akuten Herzbeteiligung und solchen einer chronischen Herzinsuffizienz eingeteilt. Dabei zeigte sich, dass die T2-Ödem-Ratio und das EGE bei Patienten mit akuter Symptomatik (akuter Thoraxschmerz, Troponinerhöhung) deutlich erhöht waren, während dies bei Patienten mit Zeichen der Herzinsuffizienz nicht der Fall war. LGE trat in beiden Patientengruppen auf, allerdings signifikant häufiger bei Patienten mit Zeichen der akuten Herzbeteiligung.Daraus lässt sich folgern, dass die T2-Ödem-Ratio und EGE als Hinweis für akute myokardiale Beteiligung gewertet werden können, während das LGE in unserer Untersuchung zwar die kardiale Beteiligung, nicht aber die Aktivität der Inflammation anzeigt.

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