Coilembolisation des intrahepatischen portosystemischen Shunts beim Hund mit einem singulären Coil

Abstract

Ziel der vorliegenden Arbeit war es zu prüfen, ob die Embolisation eines nicht unmittelbar komplett verschließbaren intrahepatischen Lebershunts beim Hund mit einem singulären Coil und anschließender intravenöser Heparintherapie sicher durchführbar ist und gute Ergebnisse liefert.Über einen Zeitraum von circa 4 Jahren wurden Hunde mit einem nicht komplett verschließbaren Shunt inkludiert. Exkludiert waren Hunde mit einem Körpergewicht unter 3 kg, einer systemischen anderen Erkrankung und Hunde mit multiplen Shunts oder einem window-type Shunt. Alle Patienten wurden für mindestens 8 Wochen einer medikamentösen und diätetischen Therapie unterzogen. Die Tiere wurden in Vollnarkose gelegt. Über einen Zugang in der rechten Jugularvene wurde ein Katheter retrograd über den Shunt in der Pfortader platziert. Zunächst erfolgte eine Angiographie zur genauen Bestimmung der Shuntmorphologie und der nativen Pfortaderdurchblutung. Es folgten hämodynamische Messungen (Herzfrequenz, arterieller Blutdruck) sowie Druckmessungen in der Vena cava und der Pfortader vor und während der vollständigen Blockkade des Shunts mit einem Ballonkatheter. Eine Angiographie diente der Beurteilung der Pfortaderausbildung im geblockten Zustand. Beim Ablassen des Ballons wurde der geblockte Shuntdurchmesser bestimmt. Ein stufenförmiger Coil aus einem 0,050 Inch Edelstahlfederstrang wurde so ausgewählt, dass seine größte Windung mindestens 1 mm größer als der geblockte Shuntdurchmesser war. Vor dem Implantationsbeginn wurde allen Hunden Heparin-Boli von je 100 IE/kg KGW unfraktioniertem Heparin verabreicht, bis die ACT-Zeit mindestens über 300 Sekunden lag, weiterhin erfolgte die kontinuierliche Gabe von 25 IE/kg/h. Die Implantation des Coils wurde über einen 8 F Guidingkatheter in die Engstelle des Shunts vorgenommen. Die intravenöse Heparintherapie wurde fortgeführt und so gesteuert, dass die ACT-Sollzeit für mindestens die ersten 24 h zwischen 180 - 200 Sekunden lag. Das weitere Heparinmanagement richtete sich nach der Bildung von Aszites, als Hinweis auf eine portale Hypertension. Kontrolluntersuchungen inklusive oralem Ammoniak-Toleranztest erfolgten nach 3, 12 und 24 Monaten.Insgesamt wurden 47 Hunde in die Studie aufgenommen. Am häufigsten war mit zehn Hunden der Golden Retriever (n = 10) vertreten, gefolgt vom Mischling (n = 9), Labrador Retriever (n = 5), dem Berner Sennenhund (n = 4) und dem Hoverwart (n = 4). Die übrigen Rassen waren maximal zweimal vertreten. Es waren 23 unkastrierte Rüden, 22 unkastrierte und 2 kastrierte Hündinnen. Das Alter der Hunde lag zwischen 5 und 28 Monaten (Median: 9 Monate), das Körpergewicht lag zwischen 4,1 und 47,0 kg (MW ± SD: 20,81 ± 9,03 kg). Die Angiographie zeigte bei allen Patienten einen Porto-hepatovenösen Shunt. 6 Tiere wiesen einen intrahepatischen rechts-lateralen Shunt auf, 18 einen rechts-medialen. Der linksseitige intrahepatische Shunt war am häufigsten vertreten (n = 23) und gliederte sich in den links-medialen (n = 16) und links-lateralen Shunt (n = 7) auf.Für den geblockten Shuntdurchmesser lag der Mittelwert bei 12,8 ± 2,41 mm (Bereich 6,6 16,8 mm). Einmalig wurde der primär ausgewählte Coil gewechselt, da der initiale Coil keinen Platz im Shunt hatte. Hieraus ergab sich, dass final dreimal ein 10er Coil, siebzehnmal ein 13er Coil, achtzehnmal ein 16er Coil und neunmal ein 19er Coil implantiert wurde.Insgesamt 85 % der operierten Hunde entwickelten in der postoperativen Phase Aszites, die mediane Dauer lag dabei bei 3 Tagen (Bereich 0 10 Tage). Die daraus resultierende Dauer der intravenösen Heparintherapie lag im Median bei 5 Tagen (Bereich 3 12 Tage).Zwei Hunde wiesen intraoperativ Minor-Komplikationen in Form einer Coil-Protrusion in die Vena cava (n = 1) und in die Pfortader (n = 1) auf. Intraoperative Major-Komplikationen traten nicht auf. Weitere 16/47 Hunde entwickelten in der postoperativen Phase Major-Komplikationen. Magen-Darm-Blutungen (n = 5) war die häufigste Komplikation, gefolgt von starken Blutungen (n = 4) aus der Nase oder in Körperhöhlen sowie Krampfanfälle (n = 3). Alle diese Komplikationen konnten erfolgreich behandelt werden. Bei 3/47 Hunden trat in den Tagen nach der Intervention eine vollständige (n = 2) oder partielle (n = 1) Dislokation des Coils auf. Alle vollständig dislozierten Coils wurden entfernt, der partiell dislozierte Coil konnte erfolgreich repositioniert werden. Alle Dislokationen waren auf eine fehlerhafte Implantation des Coils oder einer intraoperativen Fehlmessung des Shunts zurückzuführen, und damit als Fehler des Operateurs zu werten. Mittels erneuter Intervention konnte bei allen Patienten erfolgreich ein Coil implantiert werden. Ein Hund verstarb in Folge einer Magendrehung.Sechsundvierzig Hunde konnten bei gutem Allgemeinbefinden aus der Klinik entlassen werden. Zum Zeitpunkt der 3-Monatskontrolle lagen Ergebnisse von 42/46 Hunden vor. Bei 38 % (16/42 Hunde) wies der Ammoniumchlorid-Toleranztest physiologische Werte auf und sprach damit zu diesem Zeitpunkt für einen funktionellen Verschluss. Bei neun dieser Hunde konnte in einer Angiographie ein vollständiger Shuntverschluss mit physiologischer Pfortaderdurchblutung belegt werden.Innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Intervention stieg der Anteil der Hunde mit funktionellem Verschluss auf 58 % (25/43 Hunde), wobei fünf dieser Hunde ein funktionelles Reopening zeigten. Bei insgesamt 13 Hunden (30 %) konnte im Laufe der Zeit mittels Portographie ein kompletter Shuntverschluss nachgewiesen werden. Drei dieser Patienten zeigten als Nebenbefund in der Portographie einzelne, erworbene extrahepatische Shunts. Diese konnten jedoch nur in der Portographie dargestellt werden und besaßen keinen funktionellen Einfluss. Aufgrund von rezidivierenden Symptomen oder erhöhten Ammoniakwerten wurde bei 12 Hunden eine Reintervention durchgeführt. Anschließend konnte in den weiteren Kontrolluntersuchungen dieser Patienten bei 75 % (9/12 Hunden) ein funktioneller Verschluss bewiesen werden. Ein angiographischer Komplettverschluss lag bei 5/12 Hunden (42 %) vor. Die mittels Kaplan-Meier-Analyse errechneten Verschlussraten erreichten nach Intervention und Reintervention eine funktionelle Verschlussrate von 94 % und eine angiographische Verschlussrate von 70 %. Der Effektivitätsindex (Akut-Erfolgsrate x funktionelle Verschlussrate/10000) betrug zum Ende der Studie 0,70.Anhand der Ergebnisse der Kontrolluntersuchungen und der telefonischen Besitzerbefragungen nach dem Eingriff zeigte sich, dass 39/44 Hunde (89 %) ohne Therapie frei von klinischen Beschwerden waren und somit die Definition eines klinischen Erfolgs zutraf. Die anhand der Kaplan-Meier-Analyse geschätzte klinische Erfolgsrate lag bei 96 %.Die im Vergleich zur Literatur überdurchschnittlich hohen klinischen und funktionellen Erfolgsraten in dieser Studie bestätigen, dass das untersuchte Verfahren aus singulärem Coil und Heparintherapie für Hunde mit nicht sofort verschließbarem Shunt relativ sicher durchführbar ist und sehr effektiv eingesetzt werden kann. The goal of this study was to examine, if embolization with a singular coil of not immediately closable congenital intrahepatic shunts in dogs in combination with intravenous unfractionated heparin therapy was safe and could achieve good longtime results. Over a period of approximately 4 years dogs with not immediately closable congenital intrahepatic shunts met the inclusion criteria. Dogs with body weight under 3.0 kg, with a systemic disease, multiple shunts or window-type shunts were excluded. All dogs were treated medicamentously and dietary for at least 8 weeks, prior to being presented to intervention.After all, dogs were in general anesthetic and in dorsal recumbency. An introducer was placed percutaneously into the right jugular vein and retrograde a catheter was placed in the portal vein. Afterwards an angiography was done to evaluate the morphology of the shunt and the native portal vein branches. To also evaluate the initial position, the native portal pressure, the native central venous pressure and hemodynamic measurements (arterial blood pressure, heart rate) were carried out. To simulate a complete closure, a balloon catheter was temporarily placed into the shunt. All measurements were repeated again under these circumstances. For getting a better impression of the development of intrahepatic portal vein branches, a second angiography was done while the shunt was blocked temporarily. In addition, the diameter of the blocked shunt was measured when the balloon catheter was drained and contrast medium passed.The conical coil with polyester fibers, which consists of 0.050 inch stainless steel, was selected to be at least 1 mm larger in diameter than the blocked shunt. Heparin-boluses of 100 IU/kg unfractionated heparin were injected until the ACT had to be > 300 seconds, followed by a continuous rate infusion of 25 IU/kg/h. Thereafter, the coil was implanted through an 8 F guiding catheter into the shunt s bottleneck. Postoperatively, intravenous heparin therapy was continued to achieve an ACT of 180 200 seconds for the first 24 h, and then adjusted based on sonographic to prove the development/resolution of ascites.Regular check-ups including ATT were performed 3, 12 and 24 months after intervention.In total, 47 dogs met the inclusion criteria. Golden Retrievers (n = 10) are most commonly represented, closely followed by mongrel (n = 9), Labrador Retrievers (n = 5), Berner Sennhund (n = 4) and Hoverwart (n = 4). A maximum of two dogs of all other breeds were represented. The study population included 23 male intact dogs, 22 female intact and 2 female spayed dogs.The age of the patients spanned form 5 to 28 months (median: 9 month), the body weight was between 4.1 and 47 kg (Mean ± SD: 20.81 ± 9.03 kg).The angiographic results showed porto-hepatovenous shunts with the highest possible shunt grading (grade 3) in all dogs. The most common was the left divisional shunt (n = 23), which was divided into a left medial (n = 16) and left lateral (n = 7) shunt. Further 18 dogs had a right medial divisional shunt and 6 dogs a right divisional shunt.The mean of the blocked shunt was 12.8 ± 2.41 mm (range 6.6 16.8 mm). In one instance the initially selected coil needed to be replaced, because there was not enough room in the shunt. As a total result there were three 10 mm coils, seventeen 13 mm coils, eighteen 16 mm coils and nine 19 mm coils. Overall, 85 % of the patients developed transient ascites, which could be interpreted as a result of transient portal hypertension. The median period with ascites was 3 days (range 0 10), the resulted median period of intravenous heparin therapy was 5 days (range 3 12).Two dogs developed intraoperatively minor complications, orginating from coil protrusion into the vena cava caudalis (n = 1) and portal vein (n = 1). There were no intraoperative major complications.16/47 of the remaining dogs developed postoperatively major complications. Gastrointestinal bleeding (n = 5) was the most common complication, followed by severe epistaxis or bleeding into body cavity (n = 4) and seizures (n = 3). All these complications could be treated successfully. Further 3/47 dogs developed partial (n = 1) or complete (n = 2) coil dislocations postoperatively. All completely dislocated coils were removed, the repositioning of the partially dislocated coil was successful. Reasons for migration were incorrect implantation or incorrect measurements of the shunt diameter during the intervention. Therefore, the results cannot be interpreted as a failure of the technique, but they should rather be interpreted as malpractices of the surgeon. In a second intervention the implantation could be performed successfully in all patients.One dog died seven days after the intervention from consequences of gastric dilation with partial volvulus. Forty-six dogs discharged from the clinic in excellent condition. After 3 months patients were re-examined and results of 42/46 dogs could be collected. Functional closure was judged according to the result of the oral ammonia tolerance test. 38 % (16/42 dogs) showed physiological ATT results, which indicates functional closure until now. Portography verified complete shunt occlusion and physiological development, as well as circulation of the portal vein in nine of these dogs. Within the first two years after intervention ammonia tolerance test results showed functional closure in up to 58 % (25/43 dogs), however, five dogs showed functional reopening. With the help of angiography, complete shunt occlusion could be documented in 13 of these dogs (30 %). As an additional finding three dogs developed a few of acquired extrahepatic shunts. These shunts only could be seen during portography and their functional effect was absent. In consequence of the recurring symptoms or high ammonia levels 12 dogs received reintervention. Afterwards 75 % (9/12 dogs) showed functional closure, and in 42 % (5/12 dogs) complete closure could be demonstrated with the help of angiography.To evaluate closure rate findings with Kaplan-Meier-Analysis, including the results of first and reintervention at the point after the recoil, a functional closure rate up to 94 % and a complete closure rate up to 70 % could be achieved. The efficacy index (immediate success rate x functional closure rate/10000) was 0.7.With follow-up examinations and telephone surveys 39/44 dogs (89 %) showed excellent clinical conditions without medicamentous or dietary therapy. This must be considered to be clinically successful. With Kaplan-Meier-Analysis the clinic success rate climbed up to 96 %.Compared to studies in literature this study generated clinical success rate and functional closure rates above average. So, as a result, the described procedures for dogs with partially closable intrahepatic shunts is relatively sure practicable and highly effective.