Outcome polytraumatisierter Patienten hinsichtlich der Ausprägung ihres TNF- beta Genotyps, ihrer plasmatischen TNF-alpha Konzentration sowie der TNF-alpha-Rezeptordichte.
Schwere Verletzungen führen zu einer Funktionsstörung der humoralen und zellulären Abwehrsysteme. Ursachen für dieses Phänomen sind Gewebezerstörung, durchlaufen eines hämorrhagischen Schocks und eine früh einsetzende Endotoxinämie. Diese wird häufig durch eine bakterielle Translokation aus dem Gastrointestinaltrakt hervorgerufen. Die nach Trauma einsetzende Störung der zellvermittelten Immunfunktionen korrespondiert mit einer ungeordneten Zytokinsynthese. Während manche Bereiche des Immunsystems überreagieren, sind andere supprimiert. Hierbei spielen pro- und antinflammatorische Einflüsse durch immunologische Zellen und ihre Mediatoren eine entscheidende Rolle. Eine frühe Erkennung von Hochrisikopatienten ist daher wichtig für eine zukünftige intensivmedizinische Therapie.
Ziel dieser Arbeit war es, in einer prospektiven Studie, an einer Population polytraumatisierter Patienten, den Einfluß genetischer Polymorphismen innerhalb des TNF-beta-Genlocus hinsichtlich ihrer Prognose, der Entwicklung einer Sepsis und/oder eines MOV zu untersuchen. Dazu wurden 65 polytraumatisierte Patienten prospektiv über einen Zeitraum von 14 Tagen auf der Intensivstation verfolgt. Die systemischen Spiegel von TNF-alpha und der löslichen TNF-alpha-Rezeptoren waren regelmäßig per ELISA zu ermitteln. Eine klinische Beurteilung der Patienten erfolgte täglich durch Ermitteln von APACHE-II-, APACHE-III- und MOF-Score-Werten. Die Gruppeneinteilung der Patienten erfolgte nach der Allelausprägung des Genotyps ihres TNF-beta-Polymorphismus. Die Patienten der untersuchten Gruppen unterschieden sich weder wesentlich in ihren morphometrischen Daten, der Traumaschwere oder im Verletzungsmuster. Ebenso wenig konnten signifikante Unterschiede im Keimspektrum der TNF-beta genotypisierten Gruppen ermittelt werden. Bewertete man die auffällige Allelverteilung der polytraumatisierten Patienten unter Berücksichtigung der Faktoren Prognose, Sepsis und Multiorganversagen (Tab 9) mit dem Chi -Quadrat-Test, so konnte für die Verteilung der drei Genotypen TNFbeta1/TNFbeta1, TNFbeta1/TNFbeta2 und TNFbeta2/TNFbeta2 ein signifikanter Unterschied festgestellt werden. TNFbeta2 homozygot typisierte Patienten entwickelten posttraumatisch signifikant häufiger eine Sepsis [p=0,00001] und ein Multiorganversagen [p=0,00002]. Auch die Prognose der TNFbeta2 homozygoten Patienten war im Vergleich zu TNFbeta1/TNFbeta2 heterozygoten und TNFbeta1 homozygoten mit p=0,00329 signifikant schlechter. Dies spiegelte sich auch bei Betrachtung des Mediatorenverlaufes wieder. Die höchsten TNF-alpha-Plasmaspiegel ließen sich für TNFbeta2 homozygote Patienten [Gruppe 3] erfassen. Diese entwickelten überwiegend auch das schwerste posttraumatische Krankheitsbild [p=0,001] (Abbildung 6). Die Plasmaspiegel des zirkulierenden löslichen TNF alpha-Rezeptors sTNF alpha rI [p55] zeigten ebenso eine signifikante Differenz [p=0,002]. TNFbeta2 homozygote Patienten zeigten gegenüber den anderen Genotypausprägungen die höchsten Spiegel des löslichen TNF alpha-Rezeptors (Abbildung 7). Für die verschiedenen Patientengruppen ergaben sich hieraus unterschiedliche Risiken hinsichtlich Erkrankungsschwere und Prognose. Das Risiko des einzelnen Genotyps wurde mittels inferenzstatistischer Methoden [Logistische Regression] beurteilt, indem das Risiko des einzelnen Patienten aufsteigend nach Vorkommen des Prognosefaktors 'verstorben' codiert wurde. Unter Berücksichtigung des zugrundeliegenden Genotyps schätzte man die Wahrscheinlichkeit des Auftretens des Ereignisses 'Patient verstorben' [Odds, siehe Tabelle 14]. Die Allelausprägung TNF beta1/beta1 war der Genotyp mit dem retrospektiv am geringsten zu erfassenden Risiko. Für diesen Genotyp wurde der Basiswert errechnet. Die Erhöhung des Risikos bei Veränderungen des Genotyps wurde bewertet, indem der Basiswert mit dem spezifischen Faktor [Multiplikator] des einzelnen Genotyps multipliziert wurde. Die Existenz des homozygoten Genotyps TNFbeta 2/beta2 vergrößert nach diesem Verfahren das Risiko um das 4,1-fache [TNFbeta2] gegenüber dem Basiswert für den einzelnen Patienten (Tabelle 15). In Prozentzahlen beschrieben ist das Risiko für TNFbeta2 homozygote Patienten gegenüber TNFbeta1 homozygoten Patienten um 59,1% [TNFbeta2] erhöht, posttraumatisch zu versterben. Die Genotypisierung polytraumatisierter Patienten hat geholfen Hochrisikopatienten zu diskriminieren. Eine zukünftige intensivmedizinische Therapie kritisch kranker Patienten nach Trauma könnte hiervon profitieren.
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