Die Embolisation des kongenitalen extrahepatischen portosystemischen Shunts beim Hund mit multiplen Coils
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Zusammenfassung
Die Therapie des kongenitalen extrahepatischen portosystemischen Shunts hat einen kompletten Verschluss des Shuntgefäßes bei gleichzeitiger Vermeidung einer portalen Hypertension zum Ziel. Aufgrund der Minderentwicklung der intrahepatischen Pfortadergefäße muss dies beim Großteil der Patienten progredient erfolgen. Dazu sind verschiedene chirurgische Methoden beschrieben (partielle Seidenligatur, Ameroid Constriktor, Cellophane Banding). Vor einigen Jahren wurde eine kathetergestützte Therapiemethode beim Hund vorgestellt, bei der mehrere Coils in das Shuntgefäß eingesetzt werden ( Multiple-Coil Technik ). Hauptproblem dieser Methode war neben der Coil-Dislokation eine zu schnelle Thrombose am Coil mit nachfolgender portaler Hypertension. In der vorliegenden Arbeit sollte die Hypothese geprüft werden, dass einerseits durch eine Coilauswahl anhand des geblockten Shuntdurchmessers und die konsekutive Implantation mehrerer Coils ein Langzeitverschluss des Shuntgefäßes erzielt werden kann und andererseits die Heparintherapie eine rasche Thrombose und Entstehung einer portalen Hypertension verhindert.Es wurden prospektiv Hunde mit einem singulären extrahepatischen kongenitalen Shunt in die Studie aufgenommen. Ausgeschlossen wurden Tiere aufgrund der Besitzerentscheidung zu einer anderen Therapie oder eines Shuntdurchmessers im Ultraschall vom mehr als 8 mm. Nach einer medikamentellen und diätetischen Stabilisierungsphase von mind. 4 Wochen erfolgte die Intervention. In Vollnarkose wurde ein Katheter über die rechte Vena jugularis externa retrograd durch den Shunt bis in die Pfortader eingeführt. Angiographie, Einstufung des Entwicklungsgrades der intrahepatischen Pfortadergefäße, Messung des Shuntdurchmessers, Pfortaderdruckmessung und weitere hämodynamische Messungen wurden ungeblockt und nach einer temporären kompletten Shuntblockade mittels Ballonkatheter durchgeführt. Beim Ablassen des Ballons wurde der geblockte Shuntdurchmesser ermittelt. Anhand der Druck- und hämodynamischen Messungen erfolgte eine Einstufung der Shunts in partiell oder komplett verschließbar. Vor Beginn der Coil-Embolisation erhielten die Patienten 100 I.E./kg unfraktioniertes Heparin direkt in die Pfortader, und die kontinuierliche intravenöse Heparinzufuhr von 25 I.E./kg/h startete. Es wurden verschieden kommerzielle freie Coils so modifiziert, dass sie mittels Führdraht replatzierbar waren. Abhängig vom geblockten Shuntdurchmesser wurde unterschiedlich große Coils und eine unterschiedliche Anzahl an Coils (1 - 3) primär implantiert, ggf. wurden weitere Coils eingesetzt, um eine portokavale Druckdifferenz zwischen 10 und 15 cm H2O und eine Reduktion der Shuntflusses zu erzielen.Postoperativ wurde zusätzlich zur kontinuierlichen intravenösen Heparinzufuhr (25 I.E./kg/h) subkutan Heparin injiziert (3 x täglich 200 I.E./kg). Die Activated Clotting Time wurde durch Modifikation der kontinuierlichen Heparindosis und ggfs. durch intravenöse Bolusinjektionen beim 1,5 bis 2 fachen des Ausgangswertes eingestellt. Die Dauer der Heparintherapie und der Entlassungszeitpunkt richteten sich nach der Entwicklung bzw. dem Verschwinden eines Aszites als Zeichen einer portalen Hypertension.3 Monate nach der ersten Coil-Embolisation erfolgte eine Bewertung des Shuntverschlusses mittels Portographie und des funktionellen Verschlusses mittels Ammoniakbelastungstest. Bei portographisch sichtbarem Restshunt schlossen sich weitere Coil-Embolisationen ohne begleitende Heparintherapie an. Das restliche intra- und postoperative Vorgehen entsprach dem der ersten Coil-Embolisation. 12 Monate nach der letzten Coil-Embolisation wurde eine erneute Kontrolluntersuchung mit Ammoniakbelastungstest durchgeführt.Insgesamt wurden 18 Hunde in der Studie ausgewertet. Im Vorbericht hatten 17/18 Hunden zentralnervöse Symptome. Das mediane Alter der Tiere zum Zeitpunkt der Intervention betrug 10,9 Monate (Bereich 5,0 - 80,5 Monate), sie hatten ein mittleres Körpergewicht von 4,88 ± 2,20 kg. Die Angiographie zeigte 14 portokavale Shunts, 3 Portoazygos Shunts und 1 Portophrenico Shunt. Gemäß der direkten bzw. indirekten Anzeichen einer portalen Hypertension galt der Shunt bei 16 Hunden als partiell und bei 2 Hunden als komplett verschließbar, angiographisch war bei 7/18 Tieren eine Pfortaderhypoplasie zu erkennen. Der geblockte Shuntdurchmesser betrug im Mittel 7,66 ± 0,99 mm. Es wurden zwischen 1 5 (Median 2) Coils implantiert. Bei 3 Tieren kam es durch die erneute Kathetermanipulation zur Dislokation des zuvor implantierten Coils, bei allen Patienten konnte der dislozierte Coil entfernt und die Implantation fortgesetzt werden.Die kontinuierliche intravenöse Heparintherapie wurde bei 2 Hunden frühzeitig abgebrochen und dauerte bei den anderen 16 Patienten im Median 36 Stunden (24-116 Stunden). Die Dauer der subkutanen Heparintherapie betrug im Mittel 3,7 ± 1,9 Tage(zwischen 2 und 7 Tagen).Am Tag nach der Intervention war bei allen Patienten ein Shuntfluss nachweisbar und keiner der Patienten hatte zu diesem Zeitpunkt Anzeichen einer portalen Hypertension. Bei 13/16 konnte 10 60 Stunden (31,6 ± 17,0) nach Ende der intravenösen Heparintherapie sonographisch ein Shuntverschluss dokumentiert werden. In den letzten 2 Tagen vor dem Shuntverschluss zeigte sich ein signifikanter Abfall (P < 0,0001, n = 12) der ACT-Zeiten.Drei Hunde verstarben in der postoperativen Phase, einer aufgrund schwerer Blutungen, ein weiterer aufgrund einer Pneumonie und der dritte aufgrund einer schweren gastrointestinalen Blutung, gefolgt von Gerinnungsstörungen und Pneumonie. Ein Hund entwickelte eine portale Hypertension nach Absetzen des intravenösen Heparins, konnte aber mittels Lysetherapie erfolgreich behandelt werden. Schwere Blutungen in Zusammenhang mit der Gerinnungstherapie traten bei insgesamt 6 Hunden auf, diese hatten signifikant höhere ACT-Werte (P = 0,0052) als die Hunde ohne schwere Blutungen.15 Hunde wurden aus der Klinik entlassen. Ein Hund wurde auf Besitzerwunsch trotz guten Befindens nicht zur 3 Monatsuntersuchung vorgestellt. Bei 10 der untersuchten 14 Hunde zeigte sich ein funktioneller Shuntverschluss anhand eines normalen Ammoniak-Toleranztestes und gleichzeitig ein kompletter Shuntverschluss in der Angiographie. Bei drei der vier Hunde mit angiographischem Restshunt und erhöhtem basalem Ammoniakgehalt konnte der Shunt in einer zweiten (n = 2) bzw. dritten (n = 1) Coil-Embolisation komplett verschlossen werden. Der vierte Hund verstarb aufgrund einer schweren portalen Hypertension.12 Monate nach der letzten Intervention konnten 10 der 14 überlebenden Patienten einer erneuten Untersuchung unterzogen werden. Im Ammoniakbelastungstest zeigten alle Patienten einen basalen Ammoniakgehalt im Referenzbereich, nur bei zwei Patienten, welche multiple extrahepatische Shunts entwickelten, war der Stimulationswert erhöht.Durch die Auswahl des Coils anhand des geblockten Shuntdurchmessers kann eine spontane Coildislokation verhindert werden. Die Kathetermanipulation zur Implantation des folgenden Coils bietet dennoch das Risiko zur Coildislokation. Dies kann zukünftig nur durch eine Singuläre Coil-Technik umgangen werden. Unter der intravenösen Heparintherapie ist das Risiko einer portalen Hypertension gering. ACT-Werte über 200 Sekunden sind mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden und sollten zukünftig vermieden werden. Mit Absenken der Heparindosis und der damit verbundenen Abnahme der ACT in den Bereich unter 150 - 180 Sekunden kommt es oftmals zum Shuntverschluss. Die Akuterfolgsrate ist mit 83% relativ gering und sollte durch Optimierung der Gerinnungstherapie verbessert werden. Die Verschlussrate nach 3 Monaten ist mit 71% gut, in wieweit ein späterer spontaner Verschluss auftreten kann, muss zukünftig untersucht werden.Verknüpfung zu Publikationen oder weiteren Datensätzen
Beschreibung
Anmerkungen
Erstpublikation in
Giessen : VVB Laufersweiler