Neutrophil Gelatinase-assoziiertes Lipocalin zur frühen Detektion des akuten Nierenversagens nach kardiochirurgischer Operation
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Zusammenfassung
Jährlich werden in Deutschland mehr als 80000 Operationen mit HLM durchgeführt. Die demographische Entwicklung zeigt eine deutliche Zunahme der Lebenserwartung in Deutschland, somit steigt auch die Anzahl der kardiovaskulären Erkrankungen. Die Zahlen der Leistungsstatistik der DGTHG verzeichnen eine deutliche Zunahme der Patienten über 80 Jahre. Mehr als die Hälfte aller Patienten, die sich in Deutschland einer herzchirurgischen Operation unterziehen, sind über 70 Jahre alt. Begleiterkrankungen stellen ein erhöhtes Risiko für perioperative Komplikationen dar.Eine häufige, postoperative Komplikation stellt das ANV nach kardiochirurgischen Eingriffen dar. Es ist ursächlich komplex. Pathophysiologische Mechanismen, welche das Auftreten von CSA-AKI begünstigen, sind nicht nur Toxine wie z.B. Medikamente oder Kontrastmittel. Auch spielen Veränderungen in der renalen Hämodynamik, insbesondere bei Operationen mit HLM, eine große Rolle. So wird beispielsweise die Art des Eingriffs und die damit verbundene Dauer der extrakorporalen Zirkulation als Risikofaktor für das Auftreten eines kardiochirurgisch-assoziierten Nierenversagens identifiziert. Dies deckt sich mit den hier erarbeiteten Daten. Der Verlust der Autoregulation und erhöhte renale Vasokonstriktion sind hier als Ursache zu nennen. Daraus resultierend tritt eine tubuläre Dysfunktion auf, welche durch ein proinflammatorisches Milieu und eine verminderte Versorgung mit Sauerstoff noch getriggert wird. Somit sollten perioperativ immer modifizierbare Risikofaktoren bedacht werden. Hier ist zum einen die OP Methode zu nennen. Im Bereich der Koronarchirurgie ist eine Operation ohne Herz-Lungen-Maschine mit einem selteneren Auftreten von ANV vergesellschaftet. Auch zeigen viele Daten, dass die Zeit zwischen Koronarangiographie mit Kontrastmittel und der Operation, sofern es der Befund zulässt, von Bedeutung ist. Der arterielle Mitteldruck während der Operation sollte über 80 mmHg gehalten werden. Erhöhter Blutverlust, Re-Thorakotomien und Bluttransfusionen sind ebenso Risikofaktoren für das Auftreten eines CSA-AKI. Insgesamt ist somit das ANV nach kardiochirurgischen Operationen eine multifaktoriell begünstigte Komplikation, welche eine genaue Risikostratifizierung nötig macht. Hierzu gibt es eine Vielzahl neuer Biomarker, die untersucht werden. Bei den derzeit im klinischen Alltag verwendeten Biomarkern Kreatinin und Harnstoff wird das verspätete Ansteigen als Hauptnachteil gesehen. In dem in dieser Arbeit untersuchten Patientenkollektiv von 141 Patienten, die sich einer kardiochirurgischen Operation unterzogen, fanden sich in der Gruppe mit CSA-AKI keine signifikant höheren Werte für Kreatinin und Harnstoff in den präoperativen Messungen. Lediglich die eGFR war in der Gruppe mit CSA-AKI signifikant erniedrigt. Auch in der isolierten Betrachtung der Gruppe mit CSA-AKI vom Stadium 1 gegenüber der Gruppe mit CSA-AKI vom Stadium 2 und 3 fanden sich präoperativ keine erhöhten Harnstoff- und Kreatininwerte. 4 Stunden postoperativ konnten in der Gruppe mit CSA-AKI signifikant höhere Werte von Harnstoff und Kreatinin nachgewiesen werden, jedoch fanden sich keine signifkanten Konzentrationen in der Gruppe mit CSA-AKI des Stadiums 1 gegenüber der Gruppe mit Stadium 2 und 3. Somit wurden in dieser Kreatinin, Harnstoff und eGFR als valide frühe Marker zur Identifikation eines CSA-AKI herausgearbeitet, lassen jedoch kein Schluss auf den Schweregrad des CSA-AKI zu.NGAL als vielversprechender Biomarker zur Diagnose eines CSA-AKI war ebenfalls in den präoperativen Messungen nicht signifikant in der Gruppe mit CSA-AKI erhöht. Jedoch zeigt es in der Auswertung der Gruppe mit CSA-AKI vom Stadium 2 und 3 einen deutlich erhöhten Ausgangswert gegenüber der Gruppe mit CSA-AKI vom Stadium 1. Somit ist NGAL vielversprechend für die Risikostratifizierung für ein CSA-AKI. Vergleichend ist auch 4 h nach der Operation der NGAL Wert in der Gruppe mit ANV vom Stadium 2 und 3 deutlich erhöht, so dass er die frühe Identifikation von schwerwiegenderen Stadien des CSA-AKI ermöglicht und so einen Vorteil gegenüber den konventionellen Biomarkern hat.Cystatin C als weiterer in dieser Arbeit untersuchter Biomarker zeigt als einziger in den Baseline Untersuchungen der Gruppe mit CSA-AKI eine signifikant erhöhte Konzentration im Vergleich zu Kreatinin, Harnstoff und NGAL (Tabelle 7). 4 h postoperativ ist er ebenfalls deutlich in der Gruppe mit CSA-AKI erhöht. Bei genauerer Betrachtung der Gruppe mit CSA-AKI ist jedoch Cystatin C in der Gruppe mit Stadium 1 nicht signifikant niedriger als in der Gruppe der Patienten vom Stadium 2 und 3. Somit ist Cystatin C in dieser Arbeit kein Marker, der Rückschlüsse auf die Schwere des CSA-AKI zulässt. 4 h postoperativ ist er nur schwach signifikant erhöht in der Gruppe mit Stadium 2 und 3. Dementsprechend ist NGAL ein deutlich aussagekräftigerer Marker. Urinvolumina waren am ersten postoperativen Tag bei Patienten mit einemm CSA-AKI vom Stadium 2 und 3 signifikant geringer als im Vergleich zu Patienten ohne CSA-AKI. Interessanterweise hatten Patienten, die ein CSA-AKI vom Stadium 1 am ersten postoperativen Tag eine geringer Urinausscheidung im Vergleich zu Patienten mit Stadium 2 und 3.Im 9-Monats-Follow-up konnten wir nachweisen, dass Patienten, die ein CSA-AKI vom Stadium 2 und 3 entwickelten, eine deutlich höhere Mortalität hatten als die Patienten, welche kein CSA-AKI oder ein CSA-AKI vom Stadium 1 entwickelten.Verknüpfung zu Publikationen oder weiteren Datensätzen
Beschreibung
Anmerkungen
Erstpublikation in
Giessen : VVB Laufersweiler Verlag