Die endokrine Streßreaktion während minimal invasiver Koronarchirurgie - ein Vergleich zwischen Totaler Intravenöser Anästhesie (Remifentanil/Propofol) und Balancierter Anästhesie (Fentanyl/Isofluran)
Fragestellung : Minimal invasive koronarchirurgische Eingriffe (MIDCAB) stellen besondere Anforderungen an das anästhesiologischeVorgehen bezüglich Monitoring, Management myokardialer Ischämien und Schmerztherapie. Die Revaskularisation am schlagendenHerzen erfordert intraoperativ eine stabile Hämodynamik mit Reduktion der Herzfrequenz, wobei streßinduzierte Tachykardien undhypertensive Phasen unbedingt vermieden werden sollen. In einer prospektiv randomisierten Studie wurden zwei Narkoseverfahren inHinblick auf die endokrine Streßreaktion, die perioperative Hämodynamik und die klinische Eignung bei MIDCAB untersucht. Dabeiverglichen wir eine Totale Intravenöse Anästhesie (Gruppe 1 : Remifentanil/Propofol) mit einer Balancierten Anästhesie (Gruppe 2 :Fentanyl/Isofluran).
Methodik : Das untersuchte Kollektiv umfaßte 30 Patienten, die sich einer elektiven MIDCAB unterziehen mußten. Nach Prämedikation mit7,5 mg Midazolam p.o., 5-10 mg Morphin s.c. sowie 80 mg Sotalol p.o. erfolgte die Narkoseeinleitung in Gruppe 1 mit Propofol1mg/kg/KG, Remifentanil 0,005mg/kg/KG und Norcuron 0,1 mg/kg/KG; in Gruppe 2 mit Propofol 1 mg/kg/KG, Fentanyl 0,005 mg/kg/KGund Norcuron 0,1 mg/kg/KG. Narkoseunterhaltung in Gruppe 1: Propofol 29 µg/kg/min, Remifentanil 0,4 µg/kg/min (X=X mit Überstrich);Gruppe 2 : Isofluran in Luft/Sauerstoffgemisch 1,0 Vol% (X=X mit Überstrich). Das hämodynamische Monitoring umfaßte ein 5-Kanal-EKGinklusive ST-Segment-Analyse, invasive Blutdruckmessung sowie einen Pulmonaliskatheter zur HZV-Messung. Es wurden 6 Meßzeitpunkte(MZP) festgelegt: MZP 1: vor Narkoseeinleitung MZP 2: nach bronchoskopischer Plazierung des Bronchusblockers MZP 3: nachPräparation der A.mammaria interna MZP 4: fünf Minuten nach Extubation MZP 5: zwei Stunden nach Extubation MZP 6: vier Stunden nachExtubation
Zu jedem MZP wurden hämodynamische Parameter sowie Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Streßhormone (ADH, ACTH,Cortisol) gemessen. Unterschiede im Verlauf der gemessenen Parameter wurden mittels 2-faktorieller Varianzanalyse mitMeßwertwiederholungen auf einen Faktor beurteilt.
Ergebnisse : Das hämodynamische Verhalten war in beiden Narkosegruppen während des gesamten Untersuchungszeitraumes nahezuidentisch. Intraoperativ ließ sich eine deutliche hämodynamische Depression mit signifikantem Abfall des systolischen und diastolischenBlutdrucks, Bradykardie und reduziertem Cardiac Index bei niedrigem peripheren Gefäßwiderstand beobachten. Tachykardien oderBlutdruckspitzen wurden bei beiden Verfahren suffizient unterdrückt. Im Gegensatz dazu kristallisierte sich intraoperativ einhochsignifikanter Gruppenunterschied hinsichtlich der endokrinen Streßparameter heraus. Während es unter TIVA zu einer zuverlässigenendokrinen Sreßabschirmung kam, stiegen unter Isofluran die Katecholamine und Streßhormone signifikant an. Bei TIVA wurde eineKatecholaminausschüttung erst zum MZP 4 beobachtet. ADH-, ACTH- und Cortisolspiegel stiegen zeitversetzt zum MZP 5 an. In beidenGruppen persisitierten postoperativ erhöhte Noradrenalin- und Cortisolwerte.
Schlußfolgerung : Beide Narkoseverfahren sind bei minimal invasiver Koronarchirurgie gut einsetzbar und werden den speziellenAnforderungen gerecht. Sowohl unter TIVA als auch unter Balancierter Anästhesie kam es zu einer suffizienten Unterdrückungintraoperativer hämodynamischer Streßantworten im Sinne von Tachykardie oder Hypertension, wobei die Wirkung des verabreichtenb-Blockers berücksichtigt werden muß. Bei TIVA mit Remifentanil/Propofol wurde die endokrine Streßreaktion intraoperativ suffizientunterdrückt. Bei Balancierter Anästhesie mit Isofluran ließ sich hingegen ein deutlicher Anstieg von Katecholaminen und Streßhormonenbeobachten. Bei fehlender Isofluran-immanenter Sympathikolyse korrelierte dabei die endokrine Streßantwort nicht mit der Hämodynamik.
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