Die Karotisthrombendarteriektomie (TEA) gilt seit Jahrzehnten als der Goldstandard in der operativen Schlaganfallprophylaxe. Dennoch bestehen weiterhin eine Reihe ungeklärter Fragen. Immer wieder kommen Neue hinzu. So besteht beispielsweise keine endgültige Klarheit hinsichtlich der Indikationsstellung zur Operation für einzelne Stadien der zerebrovaskulären Insuffizienz nach Vollmar. Der Stellenwert und die Therapie der Begleiterkrankungen sind ebenso in Diskussion wie die Wertigkeit unterschiedlicher diagnostischer Verfahren, der günstigste Zeitpunkt der Operation, das beste Operationsverfahren sowie das valideste Verfahren des intraoperativen Neuromonitorings.
Im Zeitraum vom 1.1.1994 bis zum 31.12.2002 wurden an der Klinik für Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie der Justus-Liebig-Universität Gießen 870 Patienten, davon 537 (61,7%) Patienten mit einer präoperativ symptomatischen und 333 (38,3%) mit einer asymptomatischen Stenose der Arteria carotis interna einer Karotisendarteriektomie zugeführt. Bei 97 (11,1%) Patienten wurde in gleicher Sitzung ein Zweiteingriff durchgeführt. Retrospektiv wurde nun der Einfluss des Neuro- und Blutdruckmonitorings auf Morbidität und Mortalität der operierten Patienten untersucht.
Insgesamt fanden sich postoperativ 20 (2,3%) transitorische ischämische Attacken (TIA), 10 (1,1%) prolongierte reversible ischämische neurologische Defizite (PRIND) und 35 (4%) Schlaganfälle. 11 (1,3%) Patienten verstarben postoperativ. Die Morbiditäts-Mortalitäts-Rate (MMR) beträgt demnach für alle Patienten zusammen 5,3%. Ein signifikant höheres perioperatives Risiko ergab sich für Patienten mit kombinierten Eingriffen (TEA + aortokoronare Bypassoperation). Die MMR für Simultanoperationen beträgt 14,6% (6 (7,3%) Schlaganfälle, 6 (7,3%) Tote).
Betrachtet man isoliert die Patienten, die ohne Simultaneingriff operiert wurden, so ergibt sich eine MMR von 4,8% für symptomatische Patienten (AHA-Kriterium <6%). Für asymptomatische Patienten ergibt sich eine MMR von 3,4% und erfüllt damit fast die AHA-Kriterien (AHA-Kriterium <3%).Unter den untersuchten Begleiterkrankungen stellte sich die arterielle Hypertonie als einer der wichtigsten Risikofaktoren für zentralneurologische Komplikationen dar. Patienten mit postoperativ verlängerten hypertonen Phasen hatten signifikant mehr zentralneurologische Komplikationen (p=0,003). Ebenso hatten Patienten mit bekannter arterieller Hypertonie signifikant mehr postoperative verlängerte hypertone Phasen (p=0,0004).
Das intraoperative Neuromonitoring im Sinne der Ableitung somatosensorisch evozierter Potentiale (SSEP) wurde ausnahmslos in allen Fällen durchgeführt. Dabei kam es in 155 (17,8%) Fällen zu einem signifikanten SSEP-Abfall. In 138 (89%) Fällen wurde ein Shunt eingelegt. Unsere Untersuchung zeigte, dass ein SSEP-Abfall signifikant mit dem Auftreten einer postoperativen zentralneurologischen Symptomatik (p=0,00003), sowie dem Auftreten postoperativer hypertoner Phasen korreliert (p=0,02).
Die Patienten mit SSEP-Abfall und Shunteinlage haben aber dennoch ein unbefriedigendes neurologisches Auskommen (8 (5,8%) TIA, 2 (1,4%) PRIND und 12 (8,7%) Schlaganfälle).
Ergebnis und resultierende Konsequenzen meiner Arbeit für den operativen Alltag beruhen somit auf einer früheren Indikation zur Shunteinlage bei bereits 30%igem SSEP-Abfall und auf der Durchführung eines engmaschigen perioperativen Blutdruckmonitorings um die hypertoniebedingte Morbidität zu senken.Die Indikation zum Kombinationseingriff muss weiter überprüft werden.
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