Das freie mikrovaskuläre Fibulatransplantat zur Kieferrekonstruktion - Virtuelle präoperative Planung und Untersuchungen zu Einflussfaktoren auf den Transplantaterfolg

Abstract

Das freie mikrovaskuläre Fibulatransplantat (FFF) ist in der plastisch-rekonstruktiven Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG) zur Wiederherstellung ausgedehnter Kieferdefekte etabliert. Es wurden retrospektiv Patientendaten aus der Klinik für MKG Chirurgie der Justus-Liebig-Universität Gießen erhoben, bei denen zwischen 01/2002 und 12/2020 eine Kieferrekonstruktion mit einem Fibulatransplantat durchgeführt wurde. Die hier präsentierten klinischen Versorgungsstudien untersuchten zum einen die Einflussfaktoren für das Auftreten partieller und totaler Lappenverluste. Weiterhin konnte eine Klassifikation für die heterotope Ossifikationen nach Kieferrekonstruktion mit dem Fibulatransplantat erarbeitet und publiziert werden. Ein weiterer Fokus lag in der vergleichenden Analyse von konventionellen/analogen versus virtuellen/digitalen Planungen (VSP) mit patienten-spezifischen Implantaten (PSI). Zwar hat sich die VSP mit PSI als effektives und präzises Instrument zur Kieferrekonstruktion erwiesen, jedoch bestehen noch Defizite hinsichtlich der Komplikationsraten wie unvollständige Verknöcherungen der Übergangsbereiche Kieferknochen zu Transplantat und einer Exposition von Osteosynthesematerial. Für die rekonstruktive Tumorchirurgie wurde ein zusätzlicher Bedarf von rund 11 Tagen für die planungs- und fertigungsbedingte Vorlaufzeit von patienten-spezifischen Implantaten festgestellt. Der Einfluss dieser hinzukommenden verfahrensbedingten Zeitverzögerung von Erstvorstellung bis zur Operation wurde anhand des Residualstatus untersucht. Es konnte kein negativer Einfluss auf das Tumorgeschehen dokumentiert werden. Im Weiteren konnte auf Basis der präoperativen CT-Angiographien für die Methode VSP die vaskuläre Architektur der infra-poplitealen Gefäße und der kleinen Äste der A. fibularis mit den Ergebnissen des Lappentransfers korreliert werden. Die Berücksichtigung der kleinen Äste der A. fibularis im Rahmen der virtuellen Planung zur Gestaltung kleinerer Transplantatsegmente und einer „maßgeschneiderten“ Hautinsel scheint mit den bislang zur Verfügung stehenden Visualisierungsmethoden nicht vielversprechend. Ausblick: Totale Transplantatverluste nach mikrovaskulären Kieferrekonstruktionen mit einem Fibulatransplantat treten unabhängig von der verwendeten Planungs- und Rekonstruktionsmethode auf. Die Verwendung von Präparationsschablonen im Rahmen der Transplantathebung und -formung scheint einen protektiven Effekt auf die Verlustrate der septo-kutanen Hautinsel zu haben. Dieser Effekt basiert dabei neben dem mechanischen Schutz durch die Osteotomieschablone auch auf der dadurch verkürzten Präparationsdauer der Rekonstruktion. Die zum korrekten Aufsitz der Schablone und des späteren PSI notwendige Präparation der Weichgewebsmanschette kann zu einer kritischen Durchblutung und damit zu einem partiellen Verlust knöcherner Transplantatanteile führen. Durch patientenspezifische Implantate können kürzere Schnitt-Naht-Zeiten bei gleichzeitig komplexeren Rekonstruktionen erreicht werden. Aus onkologischer Sicht ergab sich trotz der verfahrensbedingt verlängerten Vorlaufzeit eine geringere Rate an Lokalrezidiven. Zur Verbesserung der bei der Anwendung von patientenspezifischen Implantaten signifikant häufiger beobachteten unvollständigen Verknöcherung der Übergänge von Mandibula zu Fibula bzw. zwischen den einzelnen Fibulasegmenten scheint eine Trennung der durchgehenden Platte im Sinne einer segmentalen Osteosynthese sinnvoll, um eine physiologische Knochenremodellation zu stimulieren. Da die Darstellung „kleiner Äste“ der A. fibularis mit den bislang zur Verfügung stehenden Visualisierungsmethoden nicht ausreichend gelingt, ist der Einsatz von Cinematic Volume Rendering (CVR) zur Visualisierung aus konventionellen CT Schichtbildgebungen und deren Anwendung zur Planung von Hautinseln aktuell Gegenstand einer klinischen Machbarkeitsstudie.