Die Analyse von unterschiedlichen Operationstechniken im Rahmen der Therapie bei primärer Mitralklappeninsuffizienz

Abstract

In der vorliegenden kumulativen Arbeit werden verschiedene Teilaspekte chirurgischer Operationstechniken bei der Therapie einer primären Mitralklappeninsuffizienz behandelt. In der vorliegenden ersten Analyse untersuchten wir die Langzeitergebnisse nach minimal-invasiver Mitralklappenchirurgie im Vergleich zur konventionellen Mitralklappenoperation über eine komplette mediane Sternotomie. Diese Arbeit bestätigt, dass die minimal-invasive Mitralklappenchirurgie im Vergleich zur offenen Mitralklappenoperation neben den kosmetischen Vorteilen mit einer hohen Rekonstruktionsrate der Mitralklappe, einer niedrigen Operationsmortalität und einem besseren Langzeitüberleben der Patienten verbunden ist. Die minimal-invasive Mitralklappenchirurgie ist somit das Verfahren der Wahl. Lediglich eine ausgeprägte Trichterbrust, eine sehr starke Verkalkung des Mitralklappenanulus oder starke Lungenverwachsungen zählen zu den wenigen Limitationen der minimal-invasiven Operationstechnik, bei denen eine komplette mediane Sternotomie sinnvoll bleibt. Die zweite Arbeit befasste sich speziell mit den prozedurbedingten Komplikationen der minimal-invasiven Operationstechnik. Die Lungenhernie ist eine mögliche Komplikation der minimal-invasiven Technik, welche insbesondere bei weiblichen Patienten häufig nicht frühzeitig erkannt wird. Bei unspezifischen Brustbeschwerden nach einer minimal invasiven Mitralklappenoperation sollte eine diagnostische Abklärung zum Ausschluss von Lungenhernien erfolgen. Die Computertomographie des Thorax gilt hierbei als Goldstandard. Bei einer symptomatischen Lungenhernie ist eine Brustwandrekonstruktion erforderlich; diese kann in den meisten Fällen mit autologem Material durchgeführt werden. Die Technik zur intraoperativen Okklusion der Aorta ist ein weiterer wichtiger Diskussionspunkt in der minimal-invasiven Mitralklappenchirurgie – hierzu finden verschiedene Techniken wie die konventionelle, externe Aortenklemmung und das Endoclamp Anwendung. Die dritte Analyse von Daten aus unserem Zentrum zeigt, dass die Verwendung der Endoclamp Technik bei der minimal-invasiven Mitralklappenchirurgie eine geeignete und sichere Alternative zur konventionellen, externen Aortenklemme darstellt. Dies gilt insbesondere in Fällen, bei denen eine externe Aortenklemmung aufgrund von Verwachsungen nicht durchführbar ist. In der Literatur ist eindrücklich belegt, dass bei der primären Mitralklappeninsuffizienz eine Mitralklappenrekonstruktion, wann immer möglich, einem Mitralklappenersatz vorzuziehen ist. Ein wichtiger Aspekt der Mitralklappenrekonstruktion ist die Stabilisierung des Mitralklappenanulus durch einen Anuloplastiering – hierbei werden im Allgemeinen offene, flexible oder geschlossene, semirigide Anuloplastieringe verwendet. Die Ergebnisse der vierten vorgelegten Studie belegen vergleichbar gute Rekonstruktionsergebnisse nach der Implantation von offenen und geschlossenen Anuloplastieringen bei der Korrektur der Mitralklappeninsuffizienz mit entsprechender Verbesserung der Symptomatik der Patienten (NYHA-Klasse) unmittelbar nach der Behandlung sowie in der Langzeitbeobachtung von ~ 6 Jahren nach der Behandlung. Ein Prolaps des posterioren Mitralklappensegels ist eine häufige Ursache der primären Mitralklappeninsuffizienz, welche entweder durch eine tri-/quadranguläre Resektion oder durch die Implantation von Loops korrigiert werden kann. Zusammenfassend zeigte die fünfte vorgelegte Studie ein vergleichbar gutes Langzeitüberleben sowohl für Patienten nach einer Loop-Implantation als auch für Patienten nach Resektion des posterioren Mitralklappensegels. Patienten nach einer Loop-Implantation hatten jedoch eine deutlich höhere Rekonstruktionsraten der Mitralklappe und eine geringere Komplikationsrate im Vergleich zu Patienten nach Resektion des posterioren Mitralklappensegels. Bei einer durch Endokarditis bedingten Veränderung oder bei zunehmenden Restriktionen und/oder Mitralklappenrekonstruktion bei oft Verkalkungen nicht der Mitralklappe vielversprechend, so dass ein Mitralklappenprothesenersatz erforderlich werden kann. Hierbei werden sowohl biologische als auch mechanische Klappenprothesen implantiert. Trotz jahrzehntelanger Erfahrung wird die Wahl der Klappenprothesen weiterhin kontrovers diskutiert. Biologische Klappenprothesen werden in der Regel bei älteren Patienten, deren Lebenserwartung kürzer als die erwartete Haltbarkeit der Klappenprothesen eingeschätzt wird, implantiert. Mechanische Klappenprothesen werden aufgrund der längeren Haltbarkeit bei jüngeren Patienten bevorzugt eingesetzt. Die vorliegende sechste Arbeit bestätigt ein erhöhtes Blutungsrisiko nach der Implantation von mechanischen Klappenprothesen auf Grund der hierbei notwendigen Langzeitantikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar). Ein anfangs bestehender potenzieller Überlebensvorteil für Patienten, die einen biologischen Klappenprothesenersatz erhielten, wird über einem Zeitraum von 10 Jahren nach dem Eingriff zunehmend unbedeutend. Die Klappenwahl scheint daher für das Überleben des Patienten weniger entscheidend, als frühere Daten nahelegten. Vielmehr sind bei der Wahl der Klappenprothese Faktoren wie der Lebensstil des Patienten (zum Beispiel Pilot als Beruf, Kinderwunsch bei Frauen) oder Begleiterkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, bei denen eine Kontraindikation für eine lebenslange Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar) besteht, zu berücksichtigen. Die Ergebnisse der vorliegenden sechsten Studie unterstützen somit die neu aufgenommenen und erweiterten Kriterien bei der Klappenprothesenwahl in den aktuellen Empfehlungen der gemeinsamen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der europäischen Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie (EACTS) „2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease”. Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz entsteht häufig als Folge einer unbehandelten linksseitigen Klappenerkrankung. Das operative Vorgehen bei Patienten mit einer begleitenden milden bis moderaten Trikuspidalklappeninsuffizienz zusätzlich zur primären Mitralklappenerkrankung wird aktuell noch unterschiedlich behandelt, weil nach komplexeren Prozeduren mit gleichzeitiger Trikuspidalklappenrekonstruktion zur Mitralklappenchirurgie höhere Komplikationsraten im Vergleich zur isolierten Mitralklappenoperation befürchtet werden. Die hier vorgestellte siebte Studie zeigt hingegen, dass eine begleitende Trikuspidalklappenrekonstruktion zusätzlich zu der Mitralklappenchirurgie ein sicheres und wirksames Verfahren mit guten Langzeitergebnissen ist. Damit stehen die Ergebnisse der hier vorliegenden Studie im Einklang mit der Klasse I C Empfehlung der gemeinsamen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der europäischen Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie (EACTS) „2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease” zur simultanen Trikuspidalklappenrekonstruktion bei bestehender Indikation zur Operation der linksseitigen Klappen bei symptomatischen Patienten mit einem Durchmesser des Trikuspidalklappenanulus (TA) > 40 mm. Die vorliegenden Arbeiten unterstreichen den heutigen Stellenwert der minimal invasiven Mitralklappenchirurgie als Goldstandard der Operationstechnik. Auch komplexe Prozeduren wie eine gleichzeitige Trikuspidalklappenrekonstruktion zusätzlich zur Mitralklappenoperation sind leitliniengerecht mit guten Ergebnissen durchführbar. Zentrumsübergreifende Studien, idealerweise in Form eines Mitralklappen-Registers, können zukünftig weitere Erkenntnisse zur Genese und Therapie der Mitralklappenvitien liefern.