Untersuchungen über den Einfluss von Volumenersatzmitteln auf die Blutgerinnung in der Abdominalchirurgie : Vergleich zweier kristalloider und zweier kolloidaler Volumenersatzmittel
Da perioperative Hypovolämie zu erhöhter Morbidität und Mortalität in der Abdominalchirurgie führt, muss bei größeren operativen Eingriffen zwingend eine Infusionstherapie durchgeführt werden, um so Normovolämie aufrecht zu erhalten. Es gibt allerdings eine lebhafte Debatte darüber, welche der zur Verfügung stehenden Infusionslösungen zum Einsatz kommen sollen, da sowohl beim Einsatz von kristalloiden als auch von kolloidalen Infusionslösungen unerwünschte Wirkungen beobachtet werden können.
In die vorliegende prospektiv-randomisierte Studie wurden 84 Patienten, die sich einem großen abdominalchirurgischen Eingriff unterziehen mussten, eingeschlossen. Der perioperative Volumenersatz erfolgte entweder mit NaCl 0.9 % (n=21), Ringer-Laktat (n=21), Voluven® (6 % HES 130/0.4) in Kombination mit RL (n=21) oder Hextend® (6 % HES 670/0.75 in gepufferter Elektrolytlösung) in Kombination mit RL (n=21). Die Volumengabe begann nach Narkoseeinleitung und wurde bis zum zweiten postoperativen Tag mit den Studienlösungen durchgeführt, um den zentralvenösen Druck zwischen 8 und 12 mmHg zu halten. In der vorliegenden Studie sollte der Einfluss der o.g. Volumenersatzmittel auf die Blutgerinnung untersucht werden.
Zur Analyse der Blutgerinnung wurde die aktivierte Thrombelastographie mit dem roTEG Coagulation Analyzer durchgeführt. Verschiedene Gerinnungsaktivatoren (extrinsisch bzw. intrinsisch) und Zusätze (Heparinase bzw. Aprotinin) kamen zum Einsatz, um den Start der Gerinnselbildung (CT = coagulation time), die Kinetik des Gerinnungsvorgangs (CFT = clot formation time) und die mechanische Festigkeit des Gerinnsels (MCF = maximum clot firmness) zu messen. Die Messungen erfolgten nach Einleitung der Narkose (T0), direkt nach dem Ende der Operation (T1), 5 h nach OP-Ende (T2) sowie am Morgen des ersten (T3) bzw. zweiten (T4) postoperativen Tages.
Bei ausschließlicher Infusion von kristalloiden Lösungen waren große Volumenmengen (17990 ± 1790 ml NaCl bzw. 18750 ± 1890 ml RL) erforderlich, um den ZVD stabil zu halten. Die Infusion von isotoner Kochsalzlösung in diesen großen Mengen führte zur Ausbildung einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose, die den Einsatz von Natriumbicarbonat erforderlich machte. Die roTEG-Analyse zeigte keine Unterschiede zwischen Kochsalzlösung und Ringer-Laktat, da es in beiden Gruppen temporär zu einer leichten Hyperkoagulabilität (postoperative Verkürzung der Gerinnungszeit CT in der InTEG-Analyse) kam. Im Verlauf kam es jedoch rasch zu einer Normalisierung auf das Niveau der Ausgangswerte. Auch im Blutverlust bzw. im Bedarf an Fremdblutprodukten zeigten sich keine signifikanten Gruppenunterschiede. Aus den vorliegenden Daten kann daher gefolgert werden, dass sich die untersuchten kristalloiden Infusionslösungen (isotone Kochsalzlösung bzw. Ringer-Laktat) in den Auswirkungen auf den Säure-Basen-Haushalt, aber nicht in Hinblick auf die Blutgerinnung in der Abdominalchirurgie unterscheiden.
Die Patienten, die Kolloide in Kombination mit Ringer-Laktat erhielten, benötigten mehr Voluven® (2590 ± 260 ml) als Hextend® (1970 ± 310 ml) im Studienzeitraum. Sowohl der Blutverlust (1890 ± 260 ml vs. 1370 ± 250 ml) als auch der Bedarf an Blutprodukten war beim Einsatz von Hextend® signifikant größer. Auch in den thrombelastographischen Analysen zeigte sich, dass Hextend® die roTEG-Parameter und somit die Blutgerinnung stärker beeinträchtigt als Voluven®. Die vorliegenden Daten lassen somit den Schluss zu, dass die Modifikation der hochmolekularen und hochsubstituierten Stärkelösungen der ersten Generation mittels Zugabe von Elektrolyten, Glucose und Laktat zu keiner Verbesserung des Nebenwirkungsprofils führt. Dagegen führt eine Erniedrigung der mittleren Molmasse und des Substitutionsgrades zu geringeren Beeinträchtigungen der Blutgerinnung. Dieser Unterschied ist auch klinisch relevant, da der Blutverlust und der Bedarf an Fremdblutprodukten geringer ausgeprägt waren. Bis zum Ende der Studie normalisierten sich die roTEG-Parameter wieder auf das Niveau der Ausgangswerte, so dass die beobachteten Veränderungen nicht von langer Dauer waren.
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