Prävalenz, Risikofaktoren und Konsequenzen von akutem Nierenversagen nach Herztransplantation im Kindesalter

Abstract

Eine HTX im Kindesalter stellt eine lebensrettende Maßnahme bei terminaler Herzinsuffizienz dar. Mit stetiger Verbesserung der Operationstechniken, neuer immunsupprimierender Medikation sowie Optimierung der perioperativen Versorgung konnte die frühe Mortalität wesentlich gesenkt werden (Chertow et al., 1998, S. 343; Fortrie et al., 2016, S. 1740; O'Neal et al., 2016, S. 460–466; Tjahjono et al., 2016, S. 167). Somit verlagert sich der Fokus zunehmend auf die Steigerung des Langzeitüberlebens. Im Erwachsenenalter konnte gezeigt werden, dass selbst ein geringer postoperativer Anstieg des Serumkreatinins um 0,3mg/dL oder mehr einen prognoserelevanten Faktor darstellt (Lassnigg et al., 2004, S. 1600). Dies konnte auf die pädiatrische Kardiochirurgie übertragen werden (Akcan-Arikan et al., 2007, S. 1028; Zappitelli et al., 2009, S. 885–892). Allerdings mangelt es an gesonderten Untersuchungen hinsichtlich einer HTX im Kindesalter. Die vorliegende Arbeit untersucht die Prävalenz, Risikofaktoren und Konsequenzen eines AKI nach HTX im Kindesalter. Dazu wurden Daten in Form einer retrospektiven monozentrischen Kohortenstudie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen akquiriert. Für die statistische Auswertung wurde der Schweregrad der AKI nach der KDIGO-Klassifikation eingeteilt. AKI nach HTX im Kindesalter war in der vorliegenden Untersuchung ein häufiges Ereignis, welches 82% der untersuchten PatientInnen betraf. Nahezu zwei Drittel entwickelten ein schweres AKI (KDIGO-Stadien 2-3), welches jedoch in weniger als zehn Prozent der Fälle dialysepflichtig wurde. Folglich ist von einer hohen Prävalenz eines AKI nach HTX im Kindesalter auszugehen, welches sich in bestehende Forschungsergebnisse einreiht. Es erfolgte die Untersuchung von perioperativen Risikofaktoren. Präoperativ wurden demographische Variablen (Alter, Geschlecht etc.), die Patientenhistorie (Indikation zur HTX, Dauer der Listung etc.) sowie intensivstationäre (mechanische Beatmung, mechanische Kreislaufunterstützung etc.) und medikamentöse Interventionen beleuchtet. Präoperativ konnten ein höheres Alter sowie eine höhere Anzahl kardialer Voroperationen als möglicher Risikofaktor identifiziert werden. Einen signifikant protektiven Charakter wies eine vorbestehende Zyanose auf. Die Verabreichung von Antibiotika und Dobutamin war mit einer geringeren Inzidenz von AKI bzw. einem niedrigeren KDIGO-Stadium des AKI assoziiert. Intraoperativ wurde die Operationsdauer, Ischämiezeiten sowie der Blutverlust und Transfusionsbedarf hinsichtlich der Relevanz für die Entwicklung eines AKI überprüft. Es konnte kein Risikofaktor identifiziert werden, jedoch gingen längere Zeiträume, in denen PatientInnen mit einer Ischämie konfrontiert waren, tendenziell mit höheren KDIGO-Stadien des AKI einher. Postoperativ wurden Kreislaufparameter, intensivstationäre und medikamentöse Maßnahmen, insbesondere die Immunsuppression betrachtet. Es wurde vor allem die Interaktion der Immunsuppression deutlich. PatientInnen mit einem AKI erhielten signifikant niedrigere Dosen von Ciclosporin A und wurden häufiger von Ciclosporin A auf Tacrolimus umgestellt. Die Induktionstherapie mit Daclizumab ging mit dem häufigeren Auftreten eines AKI einher. Weiterhin wurden PatientInnen mit AKI signifikant höhere Dosen Furosemid verabreicht. Außerdem benötigten sie tendenziell eine längere medikamentöse Kreislaufunterstützung. Das Langzeitüberleben der PatientInnen, welches neben der Entwicklung einer CKD und/oder Dialysepflichtigkeit als Sekundärendpunkte untersucht wurde, wurde durch ein postoperatives AKI des KDIGO-Stadiums 3 tendenziell negativ beeinflusst. Ebenso zeigte sich ein Trend zur häufigeren Entwicklung einer CKD bei PatientInnen mit einem postoperativen AKI nach HTX. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass sich ein postoperatives AKI langfristig nachteilig für die betroffenen PatientInnen auswirkt. In der vorliegenden Untersuchung konnte die Relevanz eines AKI nach HTX im Kindesalter unterstrichen werden. Insbesondere die Anwendung beider KDIGO-Diagnosekriterien (Entwicklung der Serumkreatinins und der Urinmenge) scheint eine Annäherung an die wahre Prävalenz eines AKI zu verbessern. Die multifaktorielle Genese des AKI erschwert die Differenzierung von kausalen und konfundierenden Faktoren, jedoch konnten Tendenzen aufgezeigt werden, welche in prospektiven Arbeiten weiter untersucht werden sollten. Dies könnte dazu beitragen, einer präventiven Strategie in Zukunft näher zu kommen.