Anomalien der Gerinnung bei Tonsillektomie-Nachblutungen : eine retrospektive Analyse prospektiv erhobener Daten

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2017

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http://dx.doi.org/10.22029/jlupub-14600

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Die Nachblutung stellt ein ernstzunehmendes Risiko bei Tonsillektomien dar. Zur Minimierung des Risikos werden präoperativ hämostaseologische Routineuntersuchungen durchgeführt.Das Ziel der vorliegenden retrospektiven Studie war die umfassende Analyse von Blutungsereignissen im Zusammenhang mit einer Tonsillektomie und einer evtl. bestehenden Gerinnungsstörung. In einem Zeitraum von über 5 Jahren (01.01.2005 31.09.2010) wurden Daten von 1060 Tonsillektomiepatienten unter Ausschluss von tumorassoziierten Indikationen erfasst. Präoperativ wurde eine hämostaseologische Routinediagnostik bestehend aus den Globaltests Quick/INR, aPTT und der Blutungs-zeit durchgeführt. Im Falle von abnormen Testergebnissen oder einer Nachblutung erfolgten weiterführende Einzelfaktoranalysen.In 124 Fällen trat eine postoperative Blutung nach Tonsillektomie auf, was einer Nachblutungsrate von 11,7% (124/1060) entspricht. Am häufigsten betroffen waren dabei männliche Patienten mit einem Anteil von 57,3% (71/124). Die Nachblutungen traten zwischen dem OP-Tag und dem 14. postoperativen Tag auf, mit je einem Häufigkeitsgipfel innerhalb der ersten 24 Stunden, am 5. und am 6. postoperativen Tag. Bei 1,6% (17/1060) der Patienten traten Mehrfachblutungen auf.Eine Blutgerinnungsstörung konnte bei 4,6% (48/1060) der Patienten nachgewiesen werden. Diese wurde in 77% (37/48) der Fälle präoperativ festgestellt. Unter den 33% (11/48) Patienten mit postoperativ ermittelten Gerinnungsstörungen erlitten 72,7% (8/11) eine Nachblutung. 47,9% (23/48) der Patienten mit Gerinnungsstörung hatten ein von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWJS). Dieses stellte mit einem Anteil von 2,2% (23/1060) am Gesamtkollektiv die häufigste nachgewiesene Gerinnungsstörung dar. Nur 73,9% (17/23) der Patienten mit einem vWJS wiesen jedoch abnorme Werte bei der präoperativen Gerinnungsuntersuchung auf. Insgesamt trat bei 31,3% (15/48) der Patienten mit Gerinnungsstörung eine Nachblutung auf. 66,7% (10/15) dieser Patienten waren vom vWJS betroffen. Bei 5,3% (56/1060) des Gesamtkollektivs wurden präoperativ abnorme Werte bei der Gerinnungsdiagnostik gemessen. Von diesen 56 Patienten konnte bei 57,1% (32/56) eine Gerinnungsstörung diagnostiziert werden. Bei 19,6% (11/56) dieser Patienten trat eine Nachblutung auf.Grundsätzlich konnte die Kenntnis über eine regelrechte Blutgerinnung oder über eine bestehende Gerinnungsstörung eine Nachblutung nicht verhindern. Die massenhafte Durchführung eines Gerinnungsscreenings muss daher generell kritisch betrachtet werden. Oftmals liefert sie eine große Anzahl von außerhalb des Normbereichs liegenden Laborwerten, ohne dabei zwangsläufig das Nachblutungsrisiko zu minimieren. Die vorliegend am häufigsten diagnostizierte Gerinnungsstörung, das vWJS, die auch mit einem erhöhten Nachblutungsrisiko assoziiert war, wurde trotz der präoperativen hämostaseologischen Untersuchung in 26,1% (6/23) der Fälle, also bei rund 1 von 4 Betroffenen, nicht aufgedeckt. Die Blutungszeit war lediglich bei 0,6% (5/888) des Gesamtkollektivs verlängert und hatte eine sehr geringe prädiktive Aussagekraft hinsichtlich eines Blutungsereignisses nach Tonsillektomie sowie einer Gerinnungsstörung. Dagegen konnte ein Zusammenhang zwischen abnormen Globaltestergebnissen und Gerinnungsstörungen gefunden werden. Gleichzeitig wurde ein erhöhtes Nachblutungsrisiko bei Gerinnungsstörungen belegt.Zusammenfassend kann somit festgehalten werden, dass ein vollständiger Verzicht der präoperativen Gerinnungsuntersuchung vor Tonsillektomien trotz fehlender Reduktion der Nachblutungsrate nicht empfehlenswert ist. Vielmehr sollten bei einer auffälligen Blutungs- und Familienanamnese weiterführende Gerinnungsanalysen durchgeführt werden, welche die Diagnostik eines vWJS mit einschließen. Dadurch kann der Patient von einer erhöhten Aufmerksamkeit des Operateurs bis hin zum Bereithalten möglicher medikamentöser Therapeutika im Falle einer Nachblutung profitieren. Nur dann kann eine Minimierung des Nachblutungsrisikos durch präoperative Gerinnungsdiagnostik gewährleistet werden

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