Strategien zur Präkonditionierung und Protektion des Myokards bei chirurgischer Myokardrevaskularisation

Abstract

Die chirurgische Myokardrevaskularisation mittels CABG (coronary artery Bypass grafting surgery) ist bei stabiler KHK (koronarer Herzerkrankung) eine prognoseverbessernde Therapieoption, die heute mit großer Sicherheit und Routine durchgeführt werden kann. Bei akutem Myokardinfarkt (AMI) ist die Rolle der chirurgischen Myokardrevaskularisation noch nicht ausreichend charakterisiert. Die chirurgische Myokardrevaskularisation ist ein komplexer therapeutischer Vorgang. Den Erfolg beeinflussen neben der eigentlichen Wiederherstellung der Koronarperfusion verschiedene prä-, intra- und postoperative Maßnahmen zur Präkonditionierung und Protektion des Myokards. In der vorliegenden Arbeit wurden verschiedene Fragestellung im Zusammenhang mit Myokardprotektion und Myokardpräkonditionierung bei stabiler KHK mit ischämischer Kardiomyopathie sowie bei AMI untersucht. Diese Daten zeigen, dass der routinemäßige prophylaktische Einsatz von Levosimendan bei Patienten mit ICM derzeit nicht empfohlen werden kann. Weiterhin offene Fragen bestehen bezüglich des adäquaten Monitoring, der Dosierung und der Kriterien zur Auswahl geeigneter Patienten. Grundsätzlich muss weiterhin untersucht werden, ob die Anwendung eines Calcium-Sensitizers in Zusammenhang mit kardioplegischem Herzstillstand überhaupt sinnvoll ist. Bezüglich der chirurgischen Therapie bei AMI wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit mehrere Erkenntnisse gewonnen: Unsere Arbeit zum Timing der Operation legt nahe, dass bei hämodynamisch stabilen Patienten mit AMI die sofortige Operation (< 48h nach Einsetzen der Symptome) mit einer vergleichbaren Sicherheit durchführbar ist, wie die verzögerte Operation.Bezüglich intraoperativer Strategien zur bestmöglichen Versorgung und zum Schutz des infarzierten Myokards untersuchten wir einerseits die Machbarkeit und den Effekt von totalarterieller Revaskularisation im speziellen Kontext des AMI. Zum Anderen wurde untersucht, ob ein operatives Vorgehen mit oder ohne kardioplegischem Herzstillstand bei Patienten mit AMI vorteilhaft ist.Unsere Analyse zeigte, dass totalarterielle Revaskularisation auch bei AMI ohne relevante Verlängerung der Eingriffsdauer möglich ist. Zusammenfassend wurden in den hier gezeigten Analysen verschiedene Erkenntnisse gewonnen, die zur Optimierung der operativen Therapie bei Patienten mit chronischer KHK und ischämischer Kardiomyopathie sowie bei Patienten mit AMI beitragen können. Außerdem zeigten sich die Ergebnisse als anstoßgebend für neue Hypothesen und Studienansätze, die aktuell im Stadium der Planung oder bereits der Durchführung sind.