Prädiktive Parameter des Überlebens bei Patienten mit HFpEF und hämodynamischer Störung der Lungenstrombahn sowie Mehrwert der invasiven Belastungstestung der Rechtsherzkatheteruntersuchung

Abstract

Hintergrund: HFpEF ist ein vielfältiger Syndromkomplex mit verschiedenen Phänotypen und Komorbiditäten [56] [150]. Die PH ist eine häufige Komplikation der HI und führt zur gravierenden Prognoseverschlechterung. Etwa 36–80% der HFpEF-Patienten entwickeln im Laufe ihres Lebens eine PH [84] [134] und 65-80% aller PH-Patienten liegt als Ätiologie eine Herzinsuffizienz zugrunde [130]. Eine Vielzahl an Studien untersucht prädiktive Parameter bzgl. des Überlebens sowie Werte zur Unterscheidung, Klassifizierung und genaueren Differenzierung zwischen den einzelnen Gruppen der PH und PVD in diesem teils sehr heterogenen Patientenklientel. In dieser Arbeit soll die Belastungstestung auf ihren Stellenwert und Mehrwert untersucht werden. Es stellten sich gerade die Belastungswerte und Differenzwerte des mPAPs, sPAPs und dPAPs als signifikant bzgl. dem Überleben dar. Methoden: Diese Arbeit hat das Ziel, den Stellenwert und Mehrwert der Belastungstestung während der RHK-Untersuchung zu untersuchen. Das Studiendesign sieht ein retrospektives Screening aller Patienten vor, die innerhalb des Zeitraums vom März 2003 bis Dezember 2012 eine Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Belastungstestung in der Spezialambulanz für PH der Medizinischen Klinik II am Universitätsklinikum Gießen durchlaufen haben. Anschließend wurden die Patienten mit einer diagnostizierten HFpEF, beurteilt anhand des echokardiographischen Befundes und unabhängig von den gemessenen hämodynamischen Ruhewerten, heraus selektiert. Hierdurch sollte eine Vorauswahl der Krankheitsausprägung/-schwere der Patientenkohorte vermieden werden. Anschließend wurden die hämodynamischen Ruhe- und Belastungswerte der RHK-Untersuchung auf ihre Signifikanz in Bezug auf das Gesamtüberleben untersucht. Ergebnisse: Die 107 eingeschlossenen HFpEF-Patienten in unserer Studie zeigen in der RHK-Untersuchung in Ruhe, nach der zu dieser Zeit geltenden Definition der PH, bei n=84 keinen Hinweis auf eine manifeste PH oder PVH. In der durchgeführten univariaten Cox-Regressionsanalyse sind die Belastungsparameter und Differenzwerte des mPAP, dPAP und sPAP signifikant. Hier zeigte der mPAP eine signifikant verbesserte 1-Jahres-Überlebensprognose bei Erreichen eines mPAP > 35 mmHg bei Belastung (Median in der dichotomen Kaplan-Meier-Überlebenskurve, Log-Rank-Test p < 0,002, univariate Cox-Regression p < 0,003, AUC von ROC = 0,843) oder einer Differenz des mPAP zwischen Belastung und Ruhe von > 15 mmHg. Die Slopes mPAP/HZV und PAWP/HZV sind in dieser Kohorte nach der aktuellen Studienlage pathologisch, weisen jedoch in dieser Arbeit keine Signifikanz bzgl. der Mortalität auf. Weiterhin konnten signifikante Assoziationen zwischen dem HZV-Index bei Belastung und der max. VO2-Aufnahme (r = 0,358, p = 0,002) sowie mPAP - RVSWI und sPAP - RVSWI (Ruhe: p < 0,00, r = 0,451, Belastung: p < 0,00, r = 0,517, Differenz: p = 0,004, r = 0,33) festgestellt werden. Insgesamt können im Vergleich zu anderen Studien mit gesunden Probanden deutliche Störungen der Hämodynamik aufgewiesen werden, wie einer belastungsabhängigen PH, gestörter HZV-Generierung, Vorliegen einer chronotropen Inkompetenz und systemisch und pulmonal-vaskulären Störungen gemessen durch den PVR und TPR sowie einem erhöhten PAWP-Slope. Schlussfolgerung: Die vorliegende retrospektive Arbeit zeigt auf, welchen Mehrwehrt und Relevanz die invasive Belastungstestung mittels RHK-Untersuchung besitzt. In der Belastungstestung können hämodynamische Parameter erhoben werden, die in dieser Arbeit und dieser Patientenkohorte signifikant für die 1-Jahresmortalität sind. Zusätzlich kann in anderen Studien eine Differenzierung der einzelnen Ätiologien besser vollzogen und Missklassifikationen vermieden werden, insbesondere bei Patienten mit unklarer Belastungsdyspnoe und grenzwertigen oder normwertigen hämodynamischen Ruhewerten. Zusätzlich bringt die Belastungstestung ein neues Verständnis über Norm- und Grenzwerte, die die Einteilung in die verschiedenen Ätiologien und Pathologien erlauben. Eine Individualisierung und Phänotypisierung der Patienten mit Hilfe der Slopes oder die Beurteilung einer chronotropen Inkompetenz wären ebenfalls ohne die Belastungstestung nicht ausreichend möglich. Es kann aufgezeigt werden, dass es auf die individuelle Betrachtung der Belastungswerte und auf das Verständnis der zugrundeliegenden Pathomechanismen ankommt sowie auf das zu behandelnde Patientenklientel. Diese Arbeit zeigt zum einen, dass trotz in Ruhe normwertig geltende hämodynamische Ruhe- und teilweise auch Belastungswerte (z.B. der PAWP) in der individualisierten Betrachtung (s. Slopes) auf eine HFpEF hinweisen, die zuvor nur echokardiographisch nachgewiesen werden konnte. Zum anderen zeigt diese Arbeit, dass als pathologisch geltende Grenzwerte bei Belastung zu einem verbesserten Outcome führen können. Wichtig hierfür ist jedoch die genaue Einordnung und Gesamtbetrachtung der zu beurteilenden Patienten mit all ihren hämodynamischen Ruhe und Belastungswerten. Nur so können die weiteren Norm- oder Grenzwerte für die jeweilige Ätiologie, insbesondere für HFpEF und PH, näher eingegrenzt und abgesteckt sowie individualisiert werden (z.B. für die jeweilige Altersklasse und Schweregrade der Erkrankung). Die Belastungstestung, während der RHK-Untersuchung ist weiterhin fester Bestandteil aktueller Forschungen. Das Krankheitsbild der HFpEF und PH ist meist schwer voneinander zu trennen, sehr heterogen, komplex und gerade in den Anfangsstadien der Erkrankung nur unzureichend zu diagnostizieren. Diesbezüglich benötigt es weitere prospektive Studien mit einer detaillierten kardioechographischen Diagnostik sowie einem generalisierten und standardisierten Belastungstestungsprotokoll der Rechtsherzkatheteruntersuchung (z.B. Position, Volumen/ physiologische Belastungstestung, max./ submaximale Belastung, Stufen-/Rampenprotokoll).