Sklerosierung von Ösophagus- und Magenvarizen : Eine repräsentative Retrospektivstudie ; Ergebnisse und methodischer Ausblick
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Zusammenfassung
MagenvarizenBei 19 (11,6%) der 164 Patienten mit ÖV wurden zusätzlich MV diagnostiziert. Bei 15 von ihnenhandelte es sich um junktionale Varizen des Lokalisationstypus GOV1 und GOV2. Die übrigen vierPatienten wiesen MV vom Typ IGV1 auf, davon drei, bei denen die Varizen nicht auf einumschriebenes Fundusareal beschränkt waren, sondern unterschiedlich große Korpusbereiche mit einschlossen.Bei 11 der 15 Patienten mit junktionalen Varizen bildeten sich diese in typischer Weisespontan mit der Sklerosierung der ÖV vollständig zurück. In drei weiteren Fällen war dazu einezusätzliche Therapie mit Histoacryl® erforderlich. Bei einem Patienten mit Fundusvarizen handelte essich um sekundäre Varizen.Die Therapieverläufe der übrigen drei Patienten mit Fundusvarizen, von denen einer einen partiellenund zwei einen totalen prähepatischen Block aufwiesen, werden detailliert dargestellt, weil sie dasgesamte Spektrum der Besonderheiten bei stark ausgeprägten Magenvarizen widerspiegeln.Patient 1 litt an einer Lebercirrhose infolge PCR positiver Hepatitis B und C. Während die initialblutenden ÖV des Schweregrades 4 durch Sklerosierung mit Aethoxysklerol®, über ca. 6 Jahreanhaltend, komplikationslos eradiziert werden konnten, gelang es trotz etwa 50 Sklerosierungssitzungenin der Zeit von April 1991 bis November 1998 nicht, die MV mit Histoacryl® zu eradizieren.Nach der 11. Rezidivblutung aus MV wurde der Patient mit einem TIPS versorgt. Auch danach tratenmindestens drei weitere Magenvarizenblutungen auf. Seit einer Lebertransplantation im März 1999befindet sich der Patient in gutem Allgemeinzustand. Rezidivblutungen sind seither ausgeblieben.Ursachen für die ineffektive Okklusionstherapie aus heutiger Sicht waren der protrahierteSklerosierungsmodus und die Verwendung nicht optimaler Sklerosierungsnadeln.Patient 2 litt an den Folgen eines prähepatischen Blockes ohne atypische porto-systemischeKollateralen, diagnostiziert nach hämorrhagischer Infarzierung des terminalen Ileums infolge idiopathischerMesenterialvenenthrombose. Auch in diesem Fall kam es zur Ausbildung von - rapidprogredienten - zuletzt viertgradigen - ÖV und großflächigen, dicklumigen MV, die nach rezidivierenden,leichteren Blutungen wegen einer vital bedrohlichen, über mehrere Tage anhaltendenBlutungsepisode in 16 Tagen und während 8 Sklerosierungssitzungen mit insgesamt 42ml Histoacryl®-Lipiodol® behandelt werden mussten. Erst 7½ Monate später wurde der in gutem Allgemeinzustandentlassene Patient als Notfall im septischen Schock mit akutem Abdomen präfinal eingewiesen. Dieautoptisch gesicherte Todesursache war eine hämorrhagisch-phlegmonöse Colitis des Colon ascendensinfolge erneuter Thrombosierung von Mesenterialvenen. Zusätzliche Thrombosen in den kleinenMagenvenen hatten zu einer großflächigen hämorrhagischen Infarzierung der Magenhinterwandgeführt. Hinweise darauf, dass die zum Tode führenden Organmanifestationen ursächlich auf dievorangegangene, großvolumige Histoacryltherapie zurückgeführt werden mussten, ergaben sich nicht,können aber auch nicht sicher ausgeschlossen werden. Ein zusätzlich zum Uphill -Syndrombestehendes Downhill -Syndrom der Ösophagusvarikose dieses Patienten ließ sich ätiopathogenetischnicht klären. Die entscheidende Ursache für den tödlichen Ausgang dieser Erkrankung wardie fehlende Kooperationsfähigkeit dieses Patienten, der chronisch alkoholkrank war.Bei Patientin 3 war schon im Alter von 9 Jahren wegen blutender ÖV infolge eines Pfortaderverschlussesnach neonataler Omphalitis eine transgastrale ösophago-gastrale Varizenligatur und eineLigatur der a. gastrica sinistra durchgeführt worden, gefolgt von der Anlage eines mesocavalen Shunts(1992), der thrombosierte, einer Splenektomie (1996) und einer Thrombosierung der v. mesentericasuperior (1998). Auch bei dieser Patientin ließen sich die akut blutenden drittgradigen ÖV mitHistoacryl® komplikationslos und über nunmehr 10 Jahre anhaltend eradizieren. Im Gegensatz dazurezidivierten die als eigenständige Lokalisationsvariante bis zur Antrumgrenze reichenden MV nachprimärer Eradikation und führten zu wiederholten, multilokulären, lebensbedrohlichen Blutungen,weshalb als ultima ratio eine Therapie mit insgesamt 37ml Histoacryl®-Lipiodol® erforderlich war,wodurch die Varizen eradiziert werden konnten, ein Befund, der bis jetzt persistiert. Über eine, nachumschriebener Abszedierung entstandene, veno-kutane Fistel in der epigastralen, supraumbilikalenMittellinie kam es während einer Dauer von 10 Monaten zu einer kontinuierlichen Durchwanderungvon Sklerosatpartikeln aus dem röntgenologisch dokumentierten großflächigen gastralen Varikogramm .Nach unauffälliger Zwischenanamnese ereignete sich drei Jahre später eine massive, rezidivierteMagenblutung. Blutungsquelle war, wie erst nach mehrfachen Notfallendoskopien erkannt wurde, einevenöse Blutung aus dem nicht einsehbaren Dom eines maximal 3 mm großen, kreisrunden Ulcus ohneentzündlichen Randwall innerhalb einer narbig veränderten Magenschleimhaut 1-2cm unterhalb derora serrata. Da andere Therapie-Optionen nicht gegeben waren, wurden zur Blutstillung 1,5mlHistoacryl®-Lipiodol® in den Ulcusgrund injiziert, wodurch die Blutung anhaltend gestillt werdenkonnte. Zwei Tage später wurden multiple pulmonale Histoacryl-Embolien, hauptsächlich in derrechten Unterlappenarterie, weniger in der rechten Mittellappen- und Oberlappenarterie, minimal auchin einigen Segmentarterien der linken Pulmonalarterie wie der Lingulaarterie und einzelnenUnterlappensegmentarterien nachgewiesen. Zusammen mit multiplen beiderseitigen Lungenembolienaus Thrombosen der vv. iliacae links entwickelten sich multiple Lungeninfarkte, die im rechtenUnterlappen zur Bildung von zwei bis 3cm großen Kavernen führten. Im Verlauf einer dreimonatigenintensivmedizinischen Behandlung, gefolgt von einer mehrmonatigen Rehabilitationstherapie bildetensich alle organischen Veränderungen dieser Patientin vollständig zurück. In der Diskussion diesesungewöhnlichen Falles wird aufgezeigt, wie man das Embolierisiko bei intraläsionaler Injektion vonHistoacryl®-Lipiodol® reduzieren kann.ÖsophagusvarizenVon 52 Patienten, die prophylaktisch sklerosiert wurden, verstarb keiner innerhalb einer mittlerenBeobachtungszeit von 52 Monaten an einer ÖVB oder einer durch die Sklerosierung induziertenKomplikation. 7 Patienten (13.5%) erlitten durch die Ösophagusvarizen-Sklerosierung eine odermehrere Blutungen, die ausnahmslos durch umgehende Resklerosierung gestillt werden konnten.Infolge zunehmender Erfahrung sank die Blutungsrate im Beobachtungszeitraum von 1994 bis 2003von zuvor 30% auf 3,1% ab.Bei 8 Patienten entwickelten sich behandlungsbedürftige entzündliche Ösophagusstenosen, die bis zuvier Dilatationen erforderlich machten. Sonstige ernste Komplikationen ereigneten sich nicht. DieseErgebnisse dokumentieren, dass die prophylaktische Sklerosierung von ÖV in der in Gießenverwandten Methode eine sinnvolle und hinsichtlich des Risikos vertretbare Behandlungsmaßnahmedarstellt.Von den 112 Patienten mit therapeutischer Sklerosierungsindikation, die also mindestens eineBlutungsepisode aus ÖV erlitten hatten, wiesen 55 (49,1%) eine aktive Ösophagusvarizenblutung auf,die in allen Fällen durch die Notfallsklerosierung zum Stillstand gebracht werden konnte. Bei 40Patienten (35,7%) ereigneten sich im Langzeitverlauf, während der Sklerosierung und der sichanschließenden im Mittel 28 Monate dauernden Überwachungsperiode, insgesamt 68 Rezidivblutungen,davon 29 später als drei Monate nach Sklerosierungsbeginn, wovon 6 Blutungen bei fünfPatienten auf Rezidiv-Varizen zurückzuführen waren. 47 Blutungsepisoden resultierten aus Varizen,17 aus sklerosierungsbedingten Nekrosen/Ulcerationen, darunter zwei Patienten mit jeweils vier undein Patient mit drei kurz aufeinander folgenden Blutungen. Bei vier Patienten, die zu den wenigenHospital-Todesfällen gehören, blieb die Pathologie der zum Tode führenden Blutung ungeklärt.Blutungen aus Nekrosen/Ulcerationen nach Polidocanoltherapie dürften vielfach vermeidbar seindurch stringentes Einhalten eines formal adaequaten Sklerosierungsablaufes, während Rezidivblutungenaus Varizen nur durch die Okklusion aller Varizen mit Histoacryl® in einer Sitzungvermieden werden können, wozu, um CA-Embolien zu vermeiden, die Prozedur der Therapiemodifiziert werden muss.Als notfallmäßige Überbrückungsmaßnahme musste bei 14 Patienten während insgesamt 24 Blutungsepisodeneine Sengstaken-Blakemore-Sonde (13 Episoden) oder eine Linton-Nachlas-Sonde (11Episoden) eingelegt werden. Da es sich ausnahmslos um Blutungen aus dem Ösophagus, an oder nahebei der Kardia gehandelt und keiner der betroffenen Patienten eine große axiale Hiatushernieaufgewiesen hat, muss retrospektiv der Einsatz der Linton-Nachlas-Sonde, insbesondere wegen dererforderlichen hohen Zugkraft von (500-) 1000g, infrage gestellt werden. Da nur sehr niedrige portaleund ösophageale Varizen-/Venendrücke zu kompensieren sind, hätte in allen Fällen die mit leichtemfederndem Widerstand fixierte und deshalb gut tolerierte Sengstaken-Blakemore-Sonde ausgereicht.Diese hat zudem, wie vom extrakorporalen Modell abgeleitet, an der Kardia eine größere gastraleAuflagefläche als die LNS:Die blutungsbedingte Gesamtsterblichkeit dieser Retrospektivstudie betrug 3% oder, wenn man dieTodesfälle nur auf die 112 therapeutisch Sklerosierten bezieht, 5,4%. Die Hospitalsterblichkeit, diezusätzlich die Todesfälle enthält, die aus den durch die Blutung in Gang gesetzten Komplikationenresultieren, betrug 6,7%. Die Ergebnisse liegen um 40% bzw. 35% unter den errechneten Mittelwerten vergleichbarer Studien.Kein Patient starb an den Folgen sonstiger, sklerosierungsbedingter Komplikationen oder erlitt einenrelevanten Dauerschaden. 24 Patienten (14,6%), 16 nach therapeutischer und 8 nach prophylaktischerSklerosierung, entwickelten eine Ösophagusstriktur, die im Mittel 5 Dilatationssitzungen (Schwankungsbreite1-29) erforderlich machte. Patienten mit Striktur hatten signifikant höhere mittlereGesamtvolumina Aethoxysklerol® erhalten als solche, die strikturfrei geblieben waren. Darüber hinauswaren die mit rigider Stenose, die mehr als dreimal dilatiert werden mussten, im Mittel häufiger undzwar in der Spätphase der Sklerosierung und in kürzeren Intervallen sklerosiert worden. DieStrikturen fanden sich ausnahmslos im terminalen Ösophagus, 1-3cm oral der ora serrata, weil hier anders als im übrigen Ösophagus - routinemäßig zirkulär auf engstem Raum sklerosiert wird. AndereKomplikationen blieben auf sehr wenige, unproblematische Einzelfälle beschränkt.Abgesehen von den Patienten, die zuvor gestorben waren oder die ihre Behandlung vorzeitigabgebrochen hatten, wurden die ÖV aller Patienten eradiziert. Ausnahmen waren zwei Patienten, dienach Abschluss der regulären Sklerosierung zweitgradige Varizen isoliert im mittleren Ösophagus -zwischen 25 und 30cm - entwickelt hatten, die wegen relativer Kontraindikationen unbehandeltblieben.Die Rate rezidivierter ÖV betrug bei einer sehr langen mittleren Nachbeobachtungsperiode 5,5% undlag damit weit unterhalb der in zahlreichen prospektiv randomisierten Studien ermittelten mittlerenRezidivrate von 20-25%.Verknüpfung zu Publikationen oder weiteren Datensätzen
Beschreibung
Anmerkungen
Erstpublikation in
Giessen : VVB Laufersweiler 2010