Adaptation des rechten Ventrikels an Nachlastveränderungen bei Patienten mit chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie vor und nach pulmonaler Endarteriektomie : quantifiziert durch serielle Messungen der kardialen Magnetresonanztomographie

Abstract

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine Erkrankung der pulmonalarteriellen Gefäße. Die Ätiologie ist bisher noch nicht vollständig geklärt. Es ist davon auszugehen, dass es bei circa 3,8 % der Patienten, die eine akute Lungenarterienembolie überleben, nicht zu einer Auflösung des thromboembolischen Materials kommt und sich in der Folge eine CTEPH ausbildet. Aufgrund der Stenosierung der pulmonalarteriellen Gefäße kommt es zu einer erhöhten Nachlast des rechten Ventrikels (RV), einer RV-Dilatation und zur Verschlechterung der RV-Funktion. Infolgedessen ist das physiologische Zusammenspiel von RV und nachgeschaltetem Gefäßsystem gestört; es kommt zum ventrikuloarteriellen Uncoupling. Unbehandelt hat die CETPH eine schlechte Prognose. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zur kardialen Dekompensation durch RV-Versagen. Die pulmonale Endarteriektomie (PEA) führt als einzige Therapie zu einer dauerhaften Verbesserung und ermöglicht die Heilung der CTEPH. CINE-MRT-Sequenzen ermöglichen die exakte Vermessung des geometrisch komplexen RV und lassen in Verbindung mit Rechtsherzkatheter-Untersuchungen (RHC) eine Beurteilung der RV-Funktion vor und nach PEA zu. Im Rahmen dieser Arbeit wurden insgesamt 65 CTEPH Patienten vor und nach PEA untersucht. Die volumetrischen Messungen erfolgten mittels CINE-MRT-Sequenzen 1 Tag (IQR 1 bis 3 Tage) vor und 12 Tage (IQR 11 bis 12 Tage) nach Operation. In der klinischen Routine durchgeführte RHC-Untersuchungen erbrachten die mittleren pulmonalarteriellen Druckwerte (mPAP). Die Kombination dieser Daten ermöglichte die Berechnung der effektiven pulmonalarteriellen Elastanz (Ea-pulm_i) und der endsystolischen rechtsventrikulären Elastanz (Ees-RV_i) sowie das Verhältnis dieser beiden Parameter als Maß für das Zusammenspiels von RV und nachgeschaltetem pulmonalarteriellem Gefäßsystems im Rahmen des ventrikuloarteriellen Couplings.Durch die PEA kam es postoperativ zu einer deutlichen Normalisierung des mPAP von 47 ± 12 mmHg auf 25 ± 9 mmHg. Dies resultierte in einem Abfall der RV-Nachlast; die Ea-pulm_i war daher postoperativ nicht mehr so stark erhöht wie vor der PEA. Die RV-Kontraktilität hingegen, gemessen mittels Ees-RV_i, konnte durch die PEA nur marginal verbessert werden. Präoperativ konnte ein schweres ventrikuloarterielles Uncoupling nachgewiesen werden. Vor allem durch die Normalisierung der Ea-pulm_i konnte postoperativ wieder ein suffizientes ventrikuloarterielles Coupling beobachtet werden. Dies ging einher mit einer signifikanten Verbesserung der RV-Ejektions-Fraktion (RVEF). Auch die vor PEA bestehende RV-Dilatation konnte durch die Operation deutlich reduziert werden. Der RV-enddiastolische Volumenindex (RVEDVi) und der RV-endsystolische Volumenindex (RVESVi) erreichten postoperativ annähernd ein normwertiges Niveau. In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass die PEA als Therapie der CTEPH zu einer deutlichen Verbesserung der RV-Funktion führt. Durch Senkung der RV-Nachlast kann das ventrikuloarterielle Coupling wiederhergestellt werden. Die RV-Funktion und RV-Volumina verbessern sich im Rahmen des RV-Reverse-Remodelings. In Kombination mit klinischen Routinedaten ist die kardiale MRT eine exakte und nebenwirkungsarme Untersuchungsmethode, um die RV-Funktion zu evaluieren.