Die Embolisation des kongenitalen extrahepatischen portosystemischen Shunts beim Hund mit einem singulären Coil
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Zusammenfassung
Beim kongenitalen portosystemischen Shunt des Hundes können wegen derMinderentwicklung der intrahepatischen Pfortader nur ein Teil der Hunde unmittelbarkomplett verschlossen werden. Die restlichen bedürfen eines progredientenVerschlusses. Vor einigen Jahren wurde als neue interventionelle Therapiemethodedie Multiple-Coil Technik vorgestellt. Die Zahl der Todesfälle durch Coil-Dislokationoder schnelle Thrombose am Coil mit folgender portalen Hypertension war allerdingsso groß, dass seither nicht mehr über dieses Verfahren berichtet wurde. In einervorherigen Arbeit unserer Arbeitsgruppe wurde gezeigt, dass die Multiple-CoilTechnik kombiniert mit einer Heparintherapie Komplikationen mindert. Insbesonderedie konsekutive Applikation mehrerer Coils führte jedoch weiterhin zur Verschiebungbzw. Dislokation von Coils. Außerdem führte die hochdosierte Heparintherapie zusubkutanen und systemischen Blutungen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es daherzu prüfen, ob die Embolisation eines singulären extrahepatischen Shunts beim Hundmit einem singulären Coil und anschließender modifizierten Heparin-Therapie sicherund effektiv durchführbar ist.Aufgenommen wurden alle Hunde die einen singulären extrahepatischen Shuntaufwiesen. Vier Hunde wurden aus der Studie ausgeschlossen: Drei Hunde wegeneiner Pfortaderatresie und ein Hund wegen eines zu großen (>10mm) sonographischdetektierten Shuntdurchmessers. Vor dem Shuntverschluss wurden alle Hunde übermindestens vier Wochen medikamentell und diätetisch stabilisiert. In Vollnarkosewurde von der rechten V. jugularis ausgehend ein Katheter retrograd durch denShunt bis in die Pfortader platziert. Angiographie und Pfortaderdruckmessungen,sowie weitere hämodynamische Messungen erfolgten zunächst ohneShunteinengung und nach temporärer vollständiger Blockade des Shunts mittelsBallonkatheter.Es erfolgte eine Einteilung der Shuntmorphologie, die Pfortaderdurchblutung wurdegraduiert und die Lebershunts gemäß den in der Literatur üblichen Grenzwerten derhämodynamischen Parameter in komplett oder partiell verschließbar unterteilt.Die Coilgröße wurde in Relation zum Shutdurchmesser beim Ablassen desBallonkatheters ausgewählt. Es wurde die nächste verfügbare Größe eines stabilen(0,065 inch) Coil ausgewählt und durch einen 6F Coaxialkatheter implantiert.Vor dem Beginn der Coil-Implantation erfolgte die Gabe von 100 I.E./kgunfraktioniertes Heparin direkt in die Pfortader und die kontinuierliche intravenöseHeparingabe von 25 I.E./kg/h wurde gestartet. Die weitere Heparintherapie umfasstezusätzlich eine subkutane Heparingabe (200 IE/kg alle 6 Stunden). Die intravenöseHeparintherapie wurde so gesteuert verabreicht, dass die Activated clotting Timeinnerhalb der ersten 24 Stunden zwischen 150 und 200 Sekunden lag. Das weitereManagement der Heparintherapie richtete sich nach der Entwicklung bzw. demVerschwinden eines Aszites, als Hinweis der portalen Hypertension.Die Patienten wurden nach drei Monaten zum Ammoniak-Toleranztest und ggf.Portographie einbestellt. Eine Umstellung der Hunde auf kommerzielles Futter unddas Absetzen der Medikamente erfolgte nach der 3-Monatskontrolle.Im Vorbericht hatten 21/25 Hunden zentralnervöse Symptome Das Alter der Tierezum Zeitpunkt der Intervention betrug im Mean ± SD: 25,66 ± 16,90(6,0 - 65,3 Monaten) bei einem Körpergewicht von imMean ± SD: 5,28 ± 2,15 (2,1 - 9,0 kg). Zum Zeitpunkt der Vorstellung waren alleHunde anamnestisch frei von Symptomen.Die Angiographie dokumentierte 17 Portocavale Shunts, 7 Portoazygos Shunts undeinmal einen Portophrenico Shunt.Anhand hämodynamischer Anzeichen von portaler Hypertension wurde derportosystemische Shunt von 18 Hunden als partiell verschließbar und von siebenHunden als komplett verschließbar eingestuft.Zehn bzw. vier Hunde hatten angiographisch eine portale Hypoplasie bzw. einepartielle Hypoplasie. Gemäß dem gemessenen Shuntdurchmesser von imMean ± SD: 7,62 mm ± 1,57mm wurde ein 8 mm bzw. 10 mm Coil bei zehn bzw.zwölf Hunden ausgewählt. Der kleinste (6 mm) Coil wurde bei zwei Hunden bzw. dergrößte (12 mm) bei einem Hund ausgewählt.Bei zwei Hunden (< 2,5 kg) misslang der Eingriff aufgrund einer Perforation desShunts. Drei Hunde verstarben nach dem Eingriff (Portale Hypertension mitMilzruptur, Pneumonie, Kolonulcus). Als nichtletale Komplikationen sind bei dreiHunden subkutane Blutungen in den ersten sechs Tagen nach dem Eingriffaufgefallen. In einem Falle führte dies zum Abbruch der subkutanen Heparintherapie.Des Weiteren zeigten zwei Hunde generalisierte Krampfanfälle, welche untermedikamentellen Therapie verschwanden. Die Dauer der kontinuierlichenintravenösen Heparintherapie lag im Median bei 36 Stunden (24 - 168 Stunden). Diesubkutane Heparintherapiedauer betrug im Median 112 Stunden (48 - 204 Stunden).Zwanzig Hunde konnten aus der Klinik entlassen werden und nach drei Monaten zurKontrolluntersuchung vorgestellt werden. Fünfzehn Hunde hatten einen unauffälligenAmmoniak-Toleranztest. Zwölf von 15 Hunden zeigten angiographisch einenvollständigen Shuntverschluss mit physiologischer Pfortaderdurchblutung. Drei von15 Hunden zeigten einen geringgradigen Restshunt mit physiologischerPfortaderdurchblutung. Fünf Hunde zeigten entweder einen erhöhten basalenAmmoniak- bzw. einen erhöhten stimulierten Ammoniakwert und wurden nach Hauseentlassen. Vier dieser fünf Hunde wurden zur 12-Monatskontrolle zur Durchführungeines Ammoniak-Toleranztest und zur Portographie vorgestellt. Dabei hattendrei Hunde einen physiologischen Ammoniak-Toleranztest und in der Angiographieeinen geringgradigen Restshunt. Ein Hund zeigte einen deutlich erhöhtenstimulierten Ammoniak Wert. In der Angiographie war ein mittelgradiger Restshunt zufinden. Keiner der 19 Hunde zeigte in der Portographie multiple erworbeneextrahepatische Shuntverbindungen. Zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung nach3 bzw. 12 Monaten waren 19/20 Hunden frei von Symptomen derHepathoencephalopathie. Ein Hund hatte 2x jährlich kleinere epileptische Anfälleunter medikamenteller Therapie.Für die Gesamtpopulation ergab sich aus der Akuterfolgsrate von 80 % und einerfunktionellen Verschlussrate von 90 % ein Effektivitätsindex von 0,72. Bei Patientenmit komplett verschließbaren Shunts lag der Effektivitätsindex mit 0,86 (n=7) deutlichüber dem der Patienten mit partiell verschließbarem Shunt (0,67; n = 18).Durch die Implantation des neuen Coil kombiniert mit einer Heparintherapie konnteeine Coildislokation vermieden und der Schweregrad der portalen Hypertensionreduziert werden. Weiterhin wurde im Follow-up bei fast allen Patienten einfunktioneller Verschluss mit einem gutem Effektivitätsindex erreicht. ZukünftigeModifikationen der Coil-Steifheit könnten die Anwendung beim kleinen Hund evtl.sicherer machen. Eine rein intravenöse Therapie mit unfraktionierten Heparin ist zuerwägen, um subkutane Blutungen zukünftig zu vermeiden.Verknüpfung zu Publikationen oder weiteren Datensätzen
Beschreibung
Anmerkungen
Erstpublikation in
Giessen : VVB Laufersweiler