Die chronische pulmonale Hypertonie ist eine seltene Erkrankung, die heute noch als unheilbar gilt. Die therapeutischen Möglichkeiten haben sich in den letzten Jahren rasant weiterentwickelt und orientieren sich an der Pathogenese und an den Befunden aus der bildgebenden Diagnostik. Diese muss in ihren Möglichkeiten der differentialdiagnostischen Eingrenzung zugrundeliegender Ursachen der pulmonalen Hypertonie Schritt halten. Insbesondere die Ergebnisse der intraarteriellen Pulmonalisangiographie als Referenzmethode in der Bildgebung der Lungen-strombahn haben meist unmittelbare therapeutische Konsequenz, z.B. ob ein Patient für eine pulmonale Thrombendarteriektomie gegeignet ist oder nicht. Wir haben überprüft, ob die selektive pulmonale Ballon-Okklusionsangiographie als Erweiterung der standardisierten Übersichtsangiographie die Differentialdiagnose z.B. der embolischen (CTEPH) gegenüber der nichtembolischen (NoCTEPH) Erkrankung verbessert.
Zu diesem Zweck wurden Untersuchungen von 50 Patienten bestehend aus jeweils einer konventionellen Übersichtsangiographie und der ergänzenden Ballon-Okklusionsangiographie retrospektiv nach einem standardisierten Studienprotokoll ausgewertet. Zunächst wurde eine digitale Subtraktionsangiographie der Pulmonalarterien angefertigt. Anschließend führten wir einen weichen Latex-Ballonkatheter in Segment- oder Subsegmentarterien ein. Dann entfalteten wir den Ballon, um die sondierte Arterie zu verschließen und injizierten jeweils 10 bis 15 ml Kontrastmittel, um die kleinen peripheren Gefäße sichtbar zu machen.
13 Patienten litten an einer nichtthrombembolischen Form der chronischen pulmonalen Hypertonie. Bei 36 von 37 Patienten mit CTEPH fanden wir organisiertes embolisches Material als irreguläre Stenosen, Verschlüsse oder Strickleitersysteme (Webs und Bands). In der Darstellung dieser pathologischen Befunde war die Ballon-Okklusionsangiographie der Übersichtsangiographie sowohl qualitativ als auch quantitativ überlegen. Nach unseren Daten entdeckt die Ballon-Okklusionsangiographie in etwa bei jedem fünften Patienten mit negativer Übersichtsangiographie wenigstens ein thrombembolisches Residuum, sie steigert somit als Verfeinerung der Methode die Sensitivität der Pulmonalisangiographie. Generell stellte sie 2,7 bis 3,6 Aufteilungsgenerationen der peripheren Gefäße mehr dar als die konventionelle selektive DSA. Außerdem fanden wir bei 17 Patienten Kollateralgefäße zu den peripheren Segmenten von zentral verschlossenen Pulmonal-arterien. Dieses Phänomen war nur in der Ballon-Okklusionsangiographie zu beobachten und erwies sich als spezifisch für Patienten mit thrombembolischer pulmonaler Hypertonie. Der Befund ist insofern erstaunlich, als dass Pulmonalarterien eigentlich als funktionelle Endarterien ohne Anastomosen zu Nachbararterien beschrieben werden. Bei 11 Patienten fanden sich Anastomosen zu subpleuralen Bronchialarterien. Dieses bereits bekannte Phänomen steht nach unseren Daten in keinem Zusammenhang mit einer bestimmten Erkrankung und ist somit als unspezifisches Merkmal der chronischen pulmonalen Hypertonie zu deuten. In drei Fällen konnten histologisch postkapilläre Formen der pulmonalen Hypertonie (zweimal pulmonale veno-okklusive Erkrankung (PVOD), einmal primäre kapilläre Hämangiomatose) gesichert werden. Bei diesen Patienten zeigte die Ballon-Okklusionsangiographie eine Füllung der Lungenvenen ohne angiographisch sichtbare Anfärbung des Kapillarbettes (fehlende Parenchymanfärbung).
Die geschilderten Erkenntnisse aus unserer Studie lassen sich für die Praxis wie folgt zusammenfassen:
1. Die Ballon-Okklusionsangiographie verbessert die Visualisierung der peripheren Pulmonalarterien.
2. Sie erleichtert die Detektion und Lokalisation thrombembolischer Residuen
3. Sie hilft bei der Differentialdiagnose zwischen thrombembolischer und nicht-thrombembolischer chronischer pulmonaler Hypertonie.
4. Vorher unsichtbare Anastomosen und Kollateralgefäße werden sichtbar.
5. Venöse Füllung ohne Parenchymanfärbung ist offensichtlich ein Zeichen der Parenchymerkrankung; diese Konstellation ist bei Patienten mit chronischer pulmonaler Hypertonie möglicherweise ein Hinweis auf das Vorliegen der pulmonalen venookklusiven Erkrankung (PVOD) oder der primären kapillären Hämangiomatose (PCH).
6. Die selektive Ballon-Okklusionsangiographie segmentaler Pulmonalarterien verbessert in Zusammenschau mit der Computertomographie die Zuverlässigkeit in der Selektion von Kandidaten für eine pulmonale Thrombendarteriektomie oder eine Prostazyklintherapie.
Verknüpfung zu Publikationen oder weiteren Datensätzen
