Beziehung zwischen bestimmten labordiagnostischen Parametern, Komplikationen und der Mortalitätsrate bei Hunden mit Torsio ventriculi
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Zusammenfassung
Die Torsio ventriculi des Hundes stellt ein akut auftretendes lebensbedrohliches Syndrom dar, bei dem sich der Magen um seine Längsachse dreht und progressiv dilatiert. Maßgeblich für die Folgen dieser Erkrankung ist die Reduktion des venösen Rückflusses zum Herzen und somit die Abnahme der kardialen Auswurfleistung. Somit entsteht ein Zustand der Minderperfusion und der Hund befindet sich in einem hypovolämischen, obstruktiven Schock. Im progressiven Verlauf der Magendrehung können zahlreiche lebensbedrohliche Komplikationen (u.a. Herzrhythmusstörungen, Magenwandnekrosen, Milzkongestion, disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) und Sepsis) die Prognose erkrankter Hunde beeinflussen. Daher ist es wichtig, prognostische Faktoren im Verlauf der Erkrankung zu identifizieren, welche eine rechtzeitige therapeutische Strategie zulassen um die Prognose betroffener Hunde zu verbessern. Das Laktat wurde bereits als ein prognostischer Faktor und frühzeitiger Marker für das Überleben dieser Hunde und das Auftreten von Magenwandnekrosen identifiziert. Ebenso wurde ein Zusammenhang zwischen veränderten Routinegerinnungsparametern und dem Auftreten gastraler Nekrosen vermutet. Eine zeitliche Auswertung eines vervollständigten Gerinnungsprofils im Zuge einer Magendrehung wurde nach Wissen der Autorin bisher noch nicht durchgeführt. Dies gilt gleichermaßen für Verlaufsmessungen des C-reaktiven Proteins als Marker der akuten Phase Reaktion. In der vorliegenden Arbeit wurden Hunde, die an der Klinik für Kleintiere, Chirurgie der Justus-Liebig-Universität Giessen mit einer Magendrehung vorgestellt wurden, untersucht. Hierbei wurden folgende, im Verlauf der Erkrankung, auftretende Komplikationen dokumentiert: Zeit bis zur Vorstellung in der Klinik, Nekrosen, intraoperative Blutungsneigung und DIC. An Hand eines Blutentnahmeschemas wurden bei jedem Patienten zu festgelegten Zeitpunkten Blutproben entnommen. Die Entnahme erfolgte vor jeglicher Behandlung der Hunde, direkt nach erfolgter Operation und an den anschliessenden drei aufeinander folgenden stationären Tagen. Besonderes Interesse galt der Messung eines erweiterten Gerinnungsspektrums der primären (Thrombozytenzahl) und sekundären Hämostase (PT, aPTT, Fibrinogen), natürlichen Gerinnungsinhibition (Antithrombin, Protein C und S) und Fibrinolyse (DDimere) sowie der seriellen Messung der CRP- und Laktatplasmakonzentration. Als Einschlusskriterien galten, die Therapie an der Klinik für Kleintiere in Giessen sowie die Dokumentation, der für die Untersuchung nötigen Daten aus Anamnese, Röntgendiagnostik und die Entnahme der Blutparameter gemäß des Blutentnahmeschemas. Insgesamt wurden 20 Hunde untersucht. Ziel der vorliegenden prospektiven Arbeit war die Analyse einer möglichen prognostischen Relevanz der dokumentierten Komplikationen (Zeit bis zur Vorstellung, Nekrosen, Blutungsneigung, DIC) in Bezug auf das Überleben der Hunde sowie die Untersuchung möglicher Zusammenhänge zwischen Blutwertveränderungen im Verlauf der Erkrankung und auftretenden Komplikationen. Die Variablen Euthanasie , Nekrosen und DIC wurden hierbei einzeln herausgestellt um ihren Einfluss auf die dokumentierten Laborparameter zu untersuchen, mit dem Ziel, mögliche Unterschiede in den Gruppen Euhanasie/Überleben, Nekrosen/keine Nekrosen und DIC/keine DIC heraus zu stellen. Aus der statistischen Auswertung der Variablen (Komplikationen und Blutparameter) stellten sich die initiale Laktatplasmakonzentration (p=0,002) und die Anwesenheit gastraler Nekrosen (p=0,017) als signifikante prognostische Faktoren heraus. In den untersuchten Gruppen Euthanasie/Überleben, Nekrosen/keine Nekrosen und DIC/keine DIC ergaben sich folgende Ergebnisse: 35% (7/20) der untersuchten Patienten verstarben. Hiervon wurden in der postoperativen Phase 20% der Hunde euthanasiert. Hinsichtlich des untersuchten Gerinnungsprofils fiel nach erfolgter Operation eine deutliche Zunahme an abweichenden Gerinnungswerten auf. Am Tag nach der Operation wiesen 100% (16/16) der Patienten & #8805; 2 und 81% (13/16) & #8805; 3 veränderte Gerinnungsparameter auf. Euthanasierte Patienten zeigten eine signifikant niedrigere Thrombozytenzahl (p=0,19) und signifikant verlängerte Gerinnungszeiten (PTT mit p=0,01, PT mit p=0,009) als überlebende Patienten. Ein signifikanter Unterschied ließ sich ebenfalls für die natürlichen Antikoagulantien Antithrombin (p=0,009) und Protein C (p=0,03) nachvollziehen. Ebenso wiesen euthanasierte Patienten signifikant höhere DDimer- Konzentrationen (p=0,02) auf, als Zeichen einer gesteigerten Fibrinolyse, im Vergleich zu überlebenden Patienten. Die mediane Laktatplasmakonzentration überlebender Hunde war signifikant (p<0,002) niedriger (median 6,0 mmol/l, range 2,1-9,7 mmol/l) als die Laktatkonzentration verstorbener Hunde (median 11,8 mmol/l, range 7,5-25 mmol/l). Bei 35% (7/20) der Patienten wurde eine DIC diagnostiziert. Hiervon wurden 57% (4/7) im Verlauf der Behandlung euthanasiert. Die zur Diagnostik der DIC verwendeten Parameter (PLT, PT, PTT, Fibrinogen, Antithrombin III, D-Dimere) waren erwartungsgemäß in dieser Diagnosegruppe signifikant verschieden. Kein signifikanter Einfluss liess sich jedoch auf Aktivitäten von Protein C und Protein S darstellen. Bei 100% (7/7) der DIC positiven Patienten wurde intraoperativ eine vermehrte Blutungsneigung dokumentiert. Dieser Zusammenhang war statistisch signifikant (p<0,003). 20% (4/20) der Hunde zeigten intraoperative Magenwandnekrosen im Bereich der Cardia, hiervon verstarben letztlich alle Patienten. Die mediane Laktatplasmakontentration von Patienten mit und ohne Nekrosen war signifiaknt verschieden (p=0,004). Patienten mit Nekrosen hatten eine signifikant höhere Laktatplasmakonzentration (median 15,1 mmol/l, range 11,3-25,0 mmol/l) als Patienten ohne intraoperativ festgestellte Nekrosen (median 6,4 mmol/l, range 2,1-13,1mmol/l). Das C-reaktive Protein zeigte in den verschiedenen Diagnosegruppen Euthanasie, Nekrosen und DIC keinen signifikanten Unterschied. In der Darstellung des zeitlichen Verlaufs der untersuchten Laboparameter fiel eine deutliche Abweichung der Protein C und Protein S Aktivität von ihrer jeweiligen Referenzaktivität, zu allen Messzeitpunkten, auf. Im zeitlichen Verlauf zeigten die Patienten insgesamt einen deutliche mediane Senkung der Protein C Aktivität von 73% (range 5-108%) vor der Operation auf 15% (range 0-79%) einen Tag postoperativ und 61% (range 23-87%) am Entlassungstag (Referenzbereich Protein C: 76 119%). Hinsichtlich der Protein S Aktivität zeigten die Patienten ebenfalls einen deutliche mediane Senkung von 82% (range 0-145%) vor der Operation auf 43% (1-85%) einen Tag postoperativ sowie eine mediane Aktivität von 47% (range 1-127%) am Entlassungstag (Referenzbereich Protein S: 74-161%). Insgesamt war am Tag der Entlassung bei 85% (11/13) der Patienten die Protein C Aktivität und bei 62% (8/13) der Patienten die Protein S Aktivität erniedrigt. In der Schlussfolgerung der vorliegenden Ergebnisse sind die Faktoren Laktatplasmakonzentration und gastrale Nekrosen signifikant mit dem Überleben von Patienten mit Torsio ventriculi korreliert. Ebenso ergab sich ein Zusammenhang zwischen initial hohen Laktatkonzentrationen und dem Auftreten von Nekrosen der Magenwand. Daher sollte die Möglichkeit der point of care Messung des Laktates genutzt werden um eine rasche Einschätzung des erkrankten Hundes zu erhalten. Die Anwendung dieses Parameters als Therapiekontrolle im Verlauf der Erkrankung hat sich zu dem als sinnvoll bewiesen. Die Analyse des erweiterten Gerinnungsspektrums lieferte hinsichtlich der Komplikation einer DIC keine weiteren Erkenntnisse. Wohl aber könnte der klinische, subjektive Befund einer vermehrten intraoperativen Blutungsneigung ein frühzeitiges Warnzeichen für eine DIC darstellen und somit eine präventive Therapieentscheidung (z.B. Fresh Frozen Plasma) ermöglichen. Nach der Operation waren die untersuchten Gerinnungsparameter bei euthanasierten Patienten signifikant stärker verändert als bei überlebenden Patienten. Insgesamt weisen ein Großteil der Hunde im gesamten Verlauf der Erkrankgung veränderte Protein C- und Protein S- Aktivitäten auf. Verminderte Aktivitäten dieser Parameter führen zu einer verminderten Gerinnungsinhibition und können das Thromboserisiko betroffener Patienten erhöhen. Verlaufsmessungen der Protein C Aktivität bei Hunden mit Sepsis zeigten bereits eine signifikante Senkung der Aktivität und stehen in einem signifikanten Zusammenhang zum Überleben dieser Patienten. Weitere Untersuchungen an dieser Stelle sind nötig um die klinische Auswirkung dieser Parameter als auch den Zeitpunkt der Normalisierung bei Hunden mit Magendrehung zu evaluieren.Verknüpfung zu Publikationen oder weiteren Datensätzen
Beschreibung
Anmerkungen
Erstpublikation in
Gießen : VVB Laufersweiler