Hochfrequenz-Katheterablation der pulmonalvenösen Ostien bei medikamentös therapierefraktärem, paroxysmalen Vorhofflimmern : Abhängigkeit der Anzahl der behandelten Pulmonalvenen zur objektivierbaren Rezidivfreiheit

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2004

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http://dx.doi.org/10.22029/jlupub-12846

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Vorhofflimmern (AF) ist eine der häufigsten supraventrikulären Arrhythmien. Die Pulmonalvenen (PV)-Isolation durch Hochfrequenz-Katheterablation (RFCA) ist eine invasive, experimentelle Methode zur Therapie des AF. Dabei wird die Initiation des Vorhofflimmerns unterdrückt. Die Anzahl der zu behandelnden Venen ist bis dato unklar. In der vorliegenden Studie wurden die Anzahl der Vorhofflimmer-Rezidive und der Symptomverlauf in Abhängigkeit zur Anzahl der abladierten Pulmonalvenen untersucht. 70 Patienten mit hochsymptomatischem, paroxysmalen Vorhofflimmern (PAF) wurden in die Studie eingeschlossen. Eine Medikation mit 3 verschiedenen Antiarrhythmika der Klassen I oder III war zuvor erfolglos gewesen. Nach RFCA sah das Studienprotokoll eine objektivierte Verlaufskontrolle mittels Event-Rekorder (ER) und Fragebögen zur Lebensqualität (QoL) SF-36 und SSCL nach 0,3,6,9 Monaten vor. Insgesamt wurden 250 PV (89%) isoliert. 48 Patienten wurden an allen 4 PV abladiert. Ein statistisch signifikanter Vorteil hinsichtlich der Rezidivrate konnte weder für eine noch für eine Gruppe von PV gesehen werden. Eine Analyse der Untergruppe der Patienten mit Klasse I oder III-Medikation (24%) zeigte ebenfalls keinen statistischen Vorteil in Bezug auf eine oder eine Gruppe von PV. Unter Berücksichtigung eines ´drop out´ von 13% hatten 67% der Patienten nach der Ablation Sinusrhythmus (SR), ohne weitere Klasse I oder III-Medikation. Betrachtet man zusätzlich die Patienten, die eine weitere antiarrhythmische Therapie erhielten, hatten 87% der Patienten postinterventionell SR. Nur 57% der Patienten hatten überhaupt ein Rezidiv von AF. In der Verlaufsbeobachtung über 12 Monate zeigte sich eine signifikante Reduktion der Vorhofflimmer-Rezidive. Ein statistisch signifikanter Vorteil konnte auch für die Reduktion des AF-Burden (Vorhofflimmerbelastung) gesehen werden. Die AF-Phasen nach RFCA sind (kumulativ über 3 Monate) weniger häufig und kürzer. Eine signifikante Korrelation zur Anzahl der isolierten PV konnte nicht gesehen werden.Die Studie zeigt eine klare, statistisch signifikante Reduktion der AF-Rezidive. Ebenso konnte eine Reduktion des AF-Burden nach RFCA in der Verlaufskontrolle über 1 Jahr gesehen werden. Diese Ergebnisse entsprechen der aktuellen Literatur [36,12,34,58]. Eine signifikante Korrelation zwischen der Ablation einer oder mehrerer PV und dem Rückgang der Rezidive konnte nicht gesehen werden. Die zu diesem Phänomen beitragenden Faktoren sind vielfältig: Übersehene Foci in nicht behandelten PV sind als dormant cells bekannt und waren als relevante Faktoren erwartet worden. Interessanterweise fällt die AF-Rezidivrate über einige Zeit, was unter anderem durch die Ödemreduktion in der Ablationszone verursacht werden könnte. Weiterhin spielen die Wiedererholung von abladierten Bereichen und unvollständige Isolationen eine Rolle. Die Studie demonstriert einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Reduktion von AF-Rezidiven, den Symptomen und der RFCA der PV. Die Rolle der Klasse I oder III-Medikation zur Unterdrückung von schwächeren Foci ist des Weiteren zu diskutieren. Die Frage, ob alle 4 PV abladiert werden sollten, kann durch diese Arbeit nicht beantwortet werden. Das Wissen um ´dormant cells´ und inkomplette Isolationen sollte zu einer sorgfältigen Isolationstechnik führen. Prospektive, randomisierte Studien sind nötig, um die Frage nach der Notwendigkeit einer präventiven Isolation aller PV zu beantworten.

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