Das kommerziell erhältliche Patientendokumentationssystem VIEHDOK wurde durch eigene Aufstellung von 96 Untersuchungskatalogenan den Bedarf einer internistischen Kleintierklinik angepaßt, über 4 Jahre betreut und in seinen einzelnen Schichten zur Patienten-, Befund-und Behandlungsdokumentation sowie Befundauswertung analysiert.
Die Patienten-, Befund- und Behandlungsdokumentation gliedert sich in die elektronische Erfassung der Besitzer- und Patientendaten, derAnamnese und der Befunde der klinischen, labordiagnostischen und physikalischen Untersuchungen.
Die Besitzer- und Patientenstammdaten werden in der Behandlungsmaske in die dafür vorgegebenen Felder eingetragen. Die Anamnesewird als Freitext, allerdings unter Zuhilfenahme von sechs strukturierten Untersuchungskatalogen zur Anleitung und Gedächtnisstütze,aufgenommen. Die Befunde der klinischen, labordiagnostischen und z.T. der physikalischen Untersuchungen werden über 96 selbsterarbeitete Untersuchungskataloge erfaßt und vom System in einer Datenbank hinterlegt, damit sie für eine spätere Auswertungherangezogen werden können (ingesamt 1.380 Befunde). Der Rest der physikalischen Untersuchungen wird ebenfalls als Freitext, aberteilstrukturiert mittels fünf erstellter Textbausteine, dokumentiert.
Der Aufbau der Untersuchungskataloge und der Textbausteine erfolgte eigenständig unter Ausnutzung der von VIEHDOK dafürvorgesehenen und bereitgestellten Mittel. Die Inhalte der Untersuchungskataloge und Textbausteine werden in dieser Arbeit vorgestellt.
Für eine internistische Kleintierklinik hat die Befundauswertung besondere Bedeutung. Deshalb werden anhand eines Beispiels dieumfangreichen Möglichkeiten zur Auswertung der erhobenen Befunde beschrieben und die Dokumentationsergebnisse eines Zeitraumesvon 4 Jahren analysiert. Dabei erfolgt anhand der Nutzungshäufigkeit eine systematische Bewertung der klinischen Untersuchungskatalogeund ihrer 193 Untersuchungspunkte mit 423 Vorgaben, wobei gezeigt wird, daß diese grundsätzlich für die Befunddokumentation geeignetsind, aber ein Untersuchungskatalog, zehn Untersuchungspunkte und 23 Vorgaben entfernt werden können und mehrere Maßnahmen zurVerbesserung des Eingabeverhaltens der tierärztlichen Mitarbeiter realisiert werden sollten.
Die Praktikabilität der Befunddokumentation und -auswertung wurde am speziellen Beispiel der Niereninsuffizienz eingehend überprüft.Daraus ergab sich, welche Blut- und Urinparameter in verschiedenen Stadien der Niereninsuffizienz verändert waren und welcheParameter sich für die Diagnostik einer Kompensation, d.h. eines kompensatorischen Stadiums der chronischen Niereninsuffizienz,eignen.
Abschließend wird vorgeschlagen, die vorliegende retrospektive Wertung des Dokumentationssystems VIEHDOK durch eine gezielteprospektive Studie mit der Kontrolle einzeln angegebener Urin- und Blutparameter zu ergänzen.
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