Ist die Allokation von Nieren-Transplantaten optimal? : Eine empirische Überprüfung anhand des DALY-Konzeptes auf Datenbasis des United States Renal Data System (USRDS)
Einleitung: Trotz der Unternehmungen in der Forschung ist es noch nicht möglich, Menschen, die aufgrund eines chronischen Nierenversagens auf eine Nierenersatztherapie angewiesen sind, eine Niere, die einem geeigneten Spender-Tier entnommen wird ('Xeno-Transplantation'), oder eine Niere, die mittels eigener Stammzellen gezüchtet wird, zu transplantieren. Daher sind die betroffenen Patienten weiterhin auf die Spendernieren anderer Menschen oder auf eine Dialyse-Behandlung angewiesen, die Einschränkungen in der Lebensqualität als auch in der Lebenserwartung mit sich bringt.
Bei Betrachtung der Prävalenzen und Inzidenzen der End-Stage-Renal-Disease (ESRD) im Zeitverlauf muss man feststellen, dass diese in Deutschland als auch auf noch höherem Niveau- in den USA zugenommen haben. Problematisch ist hinsichtlich dieser Entwicklung, dass die Anzahl zur Verfügung stehender postmortaler Spendernieren seit Jahren stagniert, was sich auch darin ausdrückt, dass sich die mediane Wartezeit bis zur Erst-Transplantation in den USA im Zeitraum von 1995 bis 2003 nahezu verdoppelt hat.
Fragestellung: Eine Grundannahme ist, dass bei einer optimalen Allokation keine Differenzen nach soziodemographischen Merkmalen wie Geschlecht, Ethnizität und sozialem Status der Patienten in Hinblick die Chance, ein Transplantat zu erhalten, existieren. Daher wird überprüft, ob es soziodemographische Ungleichheiten in der Wahrscheinlichkeit, ein Transplantat zu erhalten, gibt. Eine weitere zu überprüfende Annahme ist, dass bei einer optimalen Allokation die Überlebenszeit aller ESRD-Patienten maximiert wird. Als dritte Annahme wird überprüft, ob die Allokation optimal im Sinne der Minimierung der Krankheitslast, der 'disability adjusted lifeyears' (DALYs), ist.
Daten und Methoden: Datengrundlage sind Daten des United States Renal Data System (USRDS), dem nationalem Datensystem, welches durch das ESRD-Programm im Rahmen der staatlichen Medicare-Versicherung nahezu alle ESRD-Patienten seit Mitte der 1970er Jahre erfasst. Aus allen ESRD-Patienten wurde am 31.12.1993 eine Zufallsstichprobe (Ausschöpfungsquote: 93%) gezogen, deren Überlebens- und Transplantationsstatus bis zum 31.12.2002 dokumentiert wurde. Es wurden nur Patienten in die Analyse eingeschlossen, die zu Beginn der Studie bereits als geeignete Kandidaten in die Warteliste aufgenommen wurden, noch kein Transplantat erhalten hatten und die auf eine postmortale Spenderniere warteten. Alle Analysen wurden nach Überprüfung der Proportionalitätsannahme- mit der semi-parametrischen Cox-Regression durchgeführt. Zur Überprüfung der Optimalität der Allokation der Spenderorgane im Sinne der Maximierung der Überlebenszeit wurde berechnet, wie lange die Nicht-Empfänger gelebt hätten, wenn sie ein Transplantat erhalten hätten (unter Konstanthaltung der mortalitätsbeeinflussenden Faktoren) und analog dazu, wie lange die Empfänger gelebt hätten, wenn sie kein Transplantat erhalten hätten. Bei einer optimalen Allokation dürfte die Überlebenszeit der Nicht-Empfänger, wenn sie ein Spenderorgan erhalten hätten, nicht größer sein als die der realen Empfänger. Analog dazu wurden die Simulationen hinsichtlich der DALYs durchgeführt.
Ergebnisse: Auch unter Kontrolle medizinisch und immunologisch relevanter Faktoren gibt es in Hinblick auf das Inzidenzalter, die Ethnizität und der Bildung des Patienten soziale Ungleichheiten im Erhalt eines Transplantats: ältere, schwarze und weniger gebildete ESRD-Patienten haben eine signifikant geringe Wahrscheinlichkeit eine Spenderniere zu erhalten. Hinsichtlich der Optimalität im Sinne der Maximierung der Überlebenszeit konnte zwar belegt werden, dass im Durchschnitt die tatsächlichen Empfänger länger gelebt hätten als die Nicht-Empfänger, wenn sie eine Niere zugeteilt bekommen hätten. Im Einzelvergleich kann man jedoch tatsächlich in 24% der Fälle eine Fehlallokation feststellen. Ähnlich sieht es auch in Hinblick auf die DALYs aus: durchschnittlich sind die Spenderorgane hinsichtlich der Minimierung der DALYs optimal verteilt. Jedoch fällt hier im Einzelvergleich die Fehlallokation mit 36% der Fälle noch größer aus.
Schlussbemerkung: Es konnte aufgrund der Datenlage nicht geklärt werden, ob die genannten benachteiligten Gruppen tatsächlich seltener ein geeignetes Organ angeboten bekommen haben, oder ob sie häufiger eine Transplantation wegen akuter gesundheitlicher Probleme absagen mussten.
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