Wertigkeit einer Einzelschicht-Computertomographie in der Akutdiagnostik neurologischer Erkrankungen
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Zusammenfassung
Fragestellung: Zur Minimierung der Strahlenexposition von CT-Untersuchungen vor allembei Kindern ist neben der Anpassung der Dosis an das Objekt auch eine Einschränkung desUntersuchungsvolumens denkbar. Diese Untersuchung wurde zur Beantwortung von dreiFragen unternommen:1. Inwieweit ist es möglich, eine akute neurologische Erkrankung bei einem Kind durcheine eingeschränkt durchgeführte Schädel-CT mit nur einem Tomogramm in Höheder Foramina Monroi zu diagnostizieren? Mit welcher Sicherheit werden dieDiagnosen gestellt?2. Wie verhalten sich klinisch tätige Ärzte oder Radiologen, wenn sie dieseUntersuchung als Grundlage ihrer Entscheidung nehmen sollen?3. Wie ist die Dosis dieser eingeschränkten Untersuchung zu bewerten?Material und Methode: Bei 101 Patienten (44 weiblich) im Alter von 0 bis 37 Jahren, Median7 Jahre, war aufgrund einer vermuteten akuten neurologischen Pathologie eine Schädel-CTdurchgeführt worden. Für diese Studie wurde eine Schicht in Höhe des Ventrikelsystemsausgewählt und zusammen mit dem Topogramm dargestellt. Die Scans wurden von einemKinderradiologen und einer Kinderärztin fachärztlich diagnostiziert und mit allen Angabenaus der elektronischen Patientenakte (Klinikinformationssystem) abgeglichen. 16Auswerterinnen und Auswerter mit unterschiedlichem Ausbildungsstand (sieben mit hoher,fünf mit mittlerer und vier mit geringer Erfahrung in neuropädiatrischer Notfallradiologie)versuchten anhand der mitgeteilten Anamnese sowie des Topogrammes und desTomogrammes (in Knochen- und Hirnfenster dargestellt) eine Verdachtsdiagnose zu stellen.Für eine Receiver Operating Characteristics (ROC)-Analyse mussten sie eineDiagnosesicherheit angeben und entscheiden, ob eine sofortige komplette Schädel-CTdurchzuführen sei oder ob eine MRT-Untersuchung am Folgetag unter stationärerBeobachtung ausreichend wäre. 50 der Untersuchungen waren Normalbefunde, bei 31Untersuchten lag eine akut bedrohliche Situation vor, bei 20 Untersuchten war eine nichtbedrohliche, aber pathologische Situation gegeben. Die beiden häufigsten Diagnosen derpathologischen Fälle waren Hydrozephalus (20 Fälle) und intrakranielle Blutung (9 Fälle). 22weitere Diagnosen wurden gestellt, fünf Fehlbildungen, fünf Frakturen, vier Ischämien, vierNeoplasien, drei Fälle von Atrophie und ein Hygrom. Die ROC-Kurven wurden für dieAuswertungen der Sensitivität und Spezifität der Beurteilungen berechnet. Die Fläche unterder Kurve ist ein Maß für die Qualität der Befundung. Eine ideale Befundung müsste eineFläche von 1 haben, eine reine Zufallsauswertung hätte eine Fläche unter der Kurve von 0,5.Ergebnisse: Die falsch-positiven Diagnosen wurden den falsch-negativen mit einerbedrohlichen Situation (akute Erkrankung) oder ohne bedrohliche Situationgegenübergestellt. Bei den Normalbefunden waren im Median der 16 Auswerterinnen undAuswerter 18 % Fehldiagnosen (falsch-positiv), bei den akut bedrohlichen 42 %Fehldiagnosen (falsch-negativ, für den Patienten gefährlich), bei den nicht akut bedrohlichen20 % Fehldiagnosen zu beobachten. Im Durchschnitt der Auswerterinnen und Auswerterwäre bei 13 von 31 akut Erkrankten eine kritische Situation entstanden, wenn sich derBefund nur auf die eine Schicht gestützt hätte, im Durchschnitt wurde bei 44 von 101Untersuchungen eine komplette CT für erforderlich gehalten. Bei den falsch-negativenDiagnosen der akut bedrohlich erkrankten Personen war bei 27 % nicht die Indikation zurkompletten CT gestellt worden. Bei den Kindern mit der Verdachtsdiagnose derDekompensation eines Hydrozephalus wurden in 61 %, bei den Kindern mit intrakraniellerBlutung wurden in 64 % der Fälle richtige Diagnosen gestellt. Der Ausbildungsstand hattekeinen Einfluss auf die Qualität der Befundung, die besonders erfahrenen Auswerterinnenund Auswerter hatten tendenziell weniger richtige Befunde als die unerfahreneren.Die Dosis der Einzelschicht-CT errechnet sich aus der Summe der Dosis des Topogrammesund eines Tomogrammes, nach Herstellerangaben 0,081 mGy für ein fünfjähriges Kind unddamit im Bereich der Dosis von zwei Thoraxaufnahmen. Eine komplette Schädel-CT hat eineStrahlenexposition von etwa 2-4 mGy oder das Äquivalent von 50 Thoraxaufnahmen.Die Ergebnisse der ROC-Analyse zeigen für einen sehr guten Auswerter eine Fläche unterder Kurve von 0,885, für eine weniger gute Auswertung 0,661. Für die besonders erfahrenenAuswerterinnen und Auswerter sind die Flächen im Mittel 0,787, für die mittelgradigerfahrenen Auswerterinnen und Auswerter 0,799, für die geringgradig erfahrenen 0,778. DieUnterschiede zwischen den einzelnen Auswertergruppen sind also in dieserDarstellungsweise nicht wahrzunehmen.Schlussfolgerung: Die Einschränkung des Untersuchungsvolumens hat eine erheblicheKonsequenz für die Beurteilungsqualität und führt zu einer Verringerung der diagnostischenLeistungsfähigkeit der Schädel-CT. Bei ausgewählten Fragestellungen wie Hydrozephalus,die das Ventrikelsystem betreffen, wäre durch die Zusammenschau mit Voruntersuchungeneine Verbesserung der Diagnosesicherheit der Einzelschicht-CT denkbar. Diese Patientenhaben wiederholte CT, sodass die Reduktion der Strahlenexposition wie durch dasvorgeschlagene Vorgehen auf etwa 5 % der Dosis einer gesamten Schädel-CT gerade hierwünschenswert wäre.Ob die Einzelschicht-CT für ausgewählte Fragestellungen anwendbar ist, sollte durch eineweiterführende Untersuchung mit einem prospektiven Ansatz geklärt werden. Dabei müssendie klinisch erforderlichen Informationen sowie Voruntersuchungen dem Auswerter bzw. derAuswerterin zur Verfügung gestellt werden.Verknüpfung zu Publikationen oder weiteren Datensätzen
Beschreibung
Anmerkungen
Erstpublikation in
Giessen : VVB Laufersweiler