Einfluss von zielgerichteten hämodynamischen Therapiekonzepten auf das postoperative Behandlungsergebnis bei Patienten nach einem interventionellen oder operativen Eingriff

Abstract

Die anästhesieassoziierte Mortalität ist heute sehr niedrig. Postoperative Komplikationen bleiben dennoch eine wesentliche Ursache für Morbidität und Letalität nach operativen und interventionellen Eingriffen. Ein relevanter und potenziell modifizierbarer Faktor ist die perioperative hämodynamische Instabilität, insbesondere die intraoperative Hypotonie und eine nicht bedarfsgerechte Flüssigkeitstherapie. Die vorliegende kumulative Habilitationsschrift untersucht, inwieweit zielgerichtete hämodynamische Therapiekonzepte das postoperative Behandlungsergebnis verbessern können. Sie spannt dabei einen Bogen von der Messtechnik über die klinische Implementierung und die zugrunde liegenden Mechanismen bis zur prädiktiven Therapie und deren Einbettung in perioperative Behandlungspfade.

Zunächst wurde gezeigt, dass die nicht-invasive kontinuierliche Blutdruckmessung mittels Volumenklemmmethode eine mit der invasiven Referenzmessung vergleichbare Genauigkeit erreicht. Sie war zudem der intermittierenden oszillometrischen Messung tendenziell überlegen. In der Hüftrevisionsendoprothetik wurde ein schlagvolumenbasiertes Therapieprotokoll als klinischer Standard eingeführt. Dies war mit einer signifikanten Reduktion postoperativer Komplikationen und einer kürzeren Krankenhausverweildauer assoziiert. Bei Patienten mit Transkatheter-Aortenklappenimplantation in Allgemeinanästhesie erwies sich eine zielgerichtete Flüssigkeitstherapie als machbar und ging mit einer geringeren Delirinzidenz einher. In einer retrospektiven Kohortenanalyse von 38.338 nicht-herzchirurgischen Patienten waren zwei Faktoren unabhängig mit einer postoperativen akuten Nierenschädigung assoziiert: das Ausmaß der intraoperativen Hypotonie und die kumulative Noradrenalindosis. Eine randomisierte kontrollierte Studie in der Thoraxchirurgie zeigte, dass eine durch den Hypotension Prediction Index gesteuerte Therapie Dauer und Schwere intraoperativer Hypotonie signifikant reduziert. Eine Pilotstudie nach radikaler Zystektomie deutet schließlich darauf hin, dass hämodynamische Optimierung als Bestandteil eines ERAS-Behandlungspfades mit geringerer postoperativer Morbidität und besserer früher Lebensqualität einhergeht.

Die Ergebnisse sprechen insgesamt für einen Wandel von einer reaktiven zu einer präventiven, individualisierten hämodynamischen Steuerung, die in ein interdisziplinäres perioperatives Gesamtkonzept eingebettet ist. Systematische Daten zu hämodynamischen Zielwerten und zur Überwachung in der postoperativen Phase auf der Normalstation fehlen bislang. Sie sind Gegenstand zukünftiger Forschung.