Der Einfluss der Thrombusaspiration während der primären perkutanen Koronarintervention auf die Mortalität von Patienten mit ST-Strecken-Hebungsinfarkt

Abstract

Die KHK zählt weltweit zu den häufigsten Todesursachen. Insbesondere der STEMI stellt ein akut lebensbedrohliches Ereignis dar. Das Ausmaß der koronaren und myokardialen Perfusion nach der Durchführung der PPCI hat einen entscheidenden Einfluss auf die Morbidität und die Mortalität. Seit Jahren werden intensive Bemühungen zur Verbesserung der Reperfusionsstrategien unternommen. Der STEMI beruht in circa 90% der Fälle auf einem akuten, thrombotischen Verschluss und somit liegt ein Fokus der Reperfusionsstrategie auf der Reduktion der intrakoronaren Thrombuslast. Ein wirksames Verfahren stellt hierfür neben der Thrombozytenaggregationshemmung vor allem die manuelle TA dar. In den letzten Jahren wurden deshalb zahlreiche Studien zur Prüfung der routinemäßigen TA zusätzlich zur PPCI durchgeführt. Diese gelangten jedoch zu uneinheitlichen Ergebnissen hinsichtlich des Nutzens und der Sicherheit des Verfahrens.Primäres Ziel der vorliegenden Studie war es zu klären, ob die routinemäßig angewendete TA bei einer Gruppe von nicht selektionierten STEMI-Patienten zur Reduktion der intrahospitalen Sterblichkeit und der Langzeitmortalität führt. Des Weiteren sollte der Einfluss der TA auf die sekundären Endpunkte während der Hospitalisation und im Follow-up (Median 689 Tage) erfasst werden. Zu diesem Zweck erfolgte die retrospektive Propensity Score-adjustierte Analyse der Daten von 1.027 Patienten, die zwischen Januar 2009 und September 2013 aufgrund eines STEMI im Herz- und Thorax-Zentrum der Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim oder in der Medizinischen Klinik I (Kardiologie und Angiologie) des Universitätsklinikums Gießen und Marburg (Standort Gießen) mittels einer PPCI (± TA) interventionell behandelt worden waren. In unserer Studie zeigte sich eine signifikant erhöhte intrahospitale Mortalität nach Anwendung der TA im Vergleich zur konventionellen PPCI (TA: 8,7% vs. PPCI: 5,0%, P=0,03). In der Nachbeobachtung kam es zu einer Angleichung der beiden Behandlungsgruppen mit gleich hohen Langzeitmortalitätsraten (TA: 14,3% vs. PPCI: 15,0%, P=0,85). Ein Überlebensvorteil konnte durch die zusätzliche Anwendung der TA folglich nicht erreicht werden (HR 1,13; 95% CI 0,72-1,78; P=0,59) (Abbildung 7). Bezüglich des sekundären Studienziels, der Erfassung von Auswirkungen der TA auf klinische Parameter wie beispielsweise postinterventioneller Koronarfluss, Re-Myokardinfarkt oder Notwendigkeit zur Revaskularisation, ergab sich für die meisten klinischen Endpunkte ebenfalls keine signifikante Besserung durch die TA. Allerdings zeigte sich in der Gruppe der mittels TA behandelten Patienten eine signifikante Reduktion von Angina pectoris Symptomatik im Follow-up. Hierbei wurde Beschwerdefreiheit (CCS Grad 0) von 74,9% der TA-Patienten im Vergleich zu 62,5% der PPCI-Patienten (P=0,02) angegeben. Darüber hinaus waren in der TA-Gruppe erheblich weniger Rehospitalisationen aufgrund einer Herzinsuffizienzsymptomatik notwendig (TA: 1,8% vs. PPCI: 10,3%, P=0,0001). Zusammenfassend zeigte sich für ein nicht selektioniertes Kollektiv von STEMI-Patienten ein deutlicher Anstieg der intrahospitalen Sterblichkeit nach routinemäßigem Einsatz der TA, was im Vergleich zu vorherigen Studien nicht zu erwarten gewesen war. Die Angleichung der Mortalitätsraten beider Behandlungsgruppen im Langzeitverlauf lässt jedoch auf positive Auswirkungen der TA auf das myokardiale Remodeling schließen. Diese könnten folglich auch ursächlich sein für die geringere Notwendigkeit von herzinsuffizienzbedingten Rehospitalisationen der TA-Patienten. Die Identifikation von Patienten, die von der Anwendung der zusätzlichen TA profitieren, sollte zukünftig einen besonderen Schwerpunkt bei der Versorgung von STEMI-Patienten darstellen. Weitere prospektiv randomisierte Studien zum selektiven Einsatz der TA sind dafür notwendig. Eine routinemäßige Anwendung ist nach derzeitiger Studienlage und den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung nicht mehr empfehlenswert, was in den Jahren 2015 und 2017 bereits zu einer Änderung der amerikanischen und europäischen STEMI-Leitlinien geführt hat (aktueller Empfehlungsgrad: Klasse IIIA). Coronary artery disease and ST-elevated myocardial infarction are one of the most common causes for death. The Quality of coronary and myocardial perfusion after primary percutaneous coronary intervention (PPCI) has a major influence on morbidity and mortality. For years, intense efforts to improve strategies of myocardial reperfusion have been made. In the majority, STEMI is caused by an acute thrombotic occlusion and a reduction of coronary thrombus load is one of the major strategies to follow. In addition to pharmacological inhibition of platelet aggregation, thrombus aspiration (TA) is an effective procedure. In the past few years many studies wanted to demonstrate the benefit of TA additionally to PPCI. But results are inconsistent regarding the advantage and the safety of the procedure. The aim of the study was to clarify if the routine use of TA in an unselected group of STEMI-patients reduces the in-hospital and the long-term mortality. Furthermore, secondary endpoints were to surveyed during hospitalization and follow-up (median 689 days). A retrospective propensity score-adjusted analysis was performed, including 1.027 patients that were treated with PPCI (± TA) at the Kerckhoff Heart and Thorax Center in Bad Nauheim and at the Division of Cardiology and Angiology in Giessen, Justus Liebig University of Giessen and Marburg, between January 2009 and September 2013. Our results demonstrate a significant increase in the in-hospital mortality rate among TA-treated patients compared to the non-TA group (conventional PPCI) (TA: 8.7% vs. PPCI: 5.0%, P=0.03). During long-term follow-up mortality rates in both groups were similar (TA: 14.3% vs. PPCI: 15.0%, P=0.85).Accordingly, there was no improvement of the survival rate by adjunctive TA (HR 1.13; 97.5% CI 0.72-1.78; P=0.59) (figure 7). Regarding secondary endpoints like post-PPCI coronary flow, reinfarction or need for revascularization there was no significant benefit of the TA either.Nevertheless, we observed significantly less patients with symptoms of angina pectoris in the TA-treated group versus the non-TA-group with a CCS grade 0 (no complaints) with 74.9% vs. 62.5% (P=0.02) and less rehospitalizations due to symptoms of heart failure (TA: 1.8% vs. PPCI: 10.3%, P=0.0001). In conclusion, we found a clear but unexpected increase of in-hospital mortality for an unselected group of STEMI-patients after routine TA. However, during long-term follow-up we observed fewer patients with need for re-hospitalization due to heart failure, which might be explained by the positive effect of TA on myocardial remodeling.Identifying patients who benefit from an additional TA should be the focus of future patient-oriented care. Therefore, further prospective randomized trials for the selective use of TA are warranted. Recent studies and our data demonstrate that a routine use of TA should not be recommended. This resulted already in the modification of the American and European STEMI-guidelines of 2015 and 2017 (class of recommendation: IIIA).