Retrospektive Analyse des perioperativen anästhesiologischen Managements von pädiatrischen Herztransplantationen bei Patienten mit Failing Fontan und Failing Hemi-Fontan

Abstract

Die Zahl von Patienten mit Failing Fontan und Failing Hemi-Fontan, die sich einer Herztransplantation unterziehen, steigt kontinuierlich. Trotz der zunehmenden klinischen Relevanz existieren jedoch nur wenige Daten über das anästhesiologische Management dieses speziellen Risikokollektivs. In einer retrospektiven, monozentrischen Analyse am Kinderherzzentrum Gießen wurden Herztransplantationen in den Jahren 2003 bis 2013 untersucht. Verglichen wurde das anästhesiologische Management von Patienten mit Failing Fontan und Failing Hemi-Fontan Zirkulation mit dem anderer Patienten ohne palliative Kreislaufumstellung. Demografische Daten wie auch die präoperative Evaluation der Laborwerte sowie hinsichtlich invasiver Beatmung, der Therapie mit Inotropika und der Versorgung mittels mechanischer Kreislaufunterstützung waren zwischen den Gruppen vergleichbar. Unterschiedlich war lediglich der signifikant häufigere Einsatz von Antikoagulantien bei Failing Fontan und Failing Hemi-Fontan Patienten. Angepasst auf Hämodynamik und Alter ließ sich bei allen Patienten ohne signifikante Unterschiede eine Opioid-basierte Anästhesie mit vergleichbarer Auswahl der eingesetzten Medikamente sicher und effektiv durchführen. Die Dauer der Anästhesie-Einleitung inklusive der Anlage der Katheter war nach präoperativer Diagnostik zur Beurteilung der vaskulären Anatomie, bei den Patienten mit Fontan und Hemi-Fontan Physiologie vergleichbar. Die operativen Prozess-Zeiten hingegen wiesen durch chirurgische Rekonstruktionen bei diesen Patienten eine signifikante Verlängerung auf. Nach dem Abgang von der Herz-Lungen-Maschine imponierten bei Patienten mit vorheriger Fontan-Umstellung signifikant höhere zentrale Venendrücke und Laktatwerte. Das differenzierte Management der Hämodynamik mittels intensiver vasoaktiver und inotroper Unterstützung äußerte sich im signifikant erhöhten modifizierten Vasoactive-Inotropic Score. Der präemptive Einsatz pulmonaler Vasodilatatoren erwies sich als effektiv und minimierte das Risiko eines Rechtsherzversagens, sodass nur in drei Fällen ohne signifikanten Gruppenunterschied eine postoperative Extrakorporale Membranoxygenierung notwendig war. Das Management von Blutungskomplikationen, die sich signifikant im schlechteren Kurzzeit-Outcome postoperativ abbildeten, stellte einen großen Anteil der anästhesiologischen Herausforderungen dar. Trotz routinemäßiger antifibrinolytischer Therapie erhielten ehemalige Fontan und Hemi-Fontan Patienten signifikant mehr Fresh Frozen Plasma, Thrombozytenkonzentrate und Gerinnungsfaktoren. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass das angepasste anästhesiologische Management bei Herztransplantationen bei Failing Fontan und Failing Hemi-Fontan entscheidend ist, um die hämodynamische und hämostaseologische Stabilität zu sichern, postoperatives Rechtsherzversagen zu vermeiden und das Überleben dieser Hochrisikopatienten weiter zu optimieren.