Abhängigkeit der Restenoserate des Corotec C1 Koronarstents vom Inflationsdruck

Abstract

Hintergrund Das Problem der Restenose beschäftigt die interventionelle Kardiologie seit ihrer ersten Stunde(3). Mit Einführung der Stents gelang es, die Restenoserate im Vergleich zur PTCA um etwa 10% zu senken, sie bleibt aber mit 25-30% unakzeptabel hoch (5)(6). Es gilt daher, Faktoren zu finden, die die Häufigkeit des Auftretens koronarer Restenosen beeinflussen. Ein solcher Faktor, der zudem gut kontrollierbar ist, ist der Inflationsdruck der Stents. Die In Stent Restenose ist Folge einer Kaskade inflammatorischer und proliferativer Prozesse, die mit einer Endothelschädigung beginnt und über Thrombozytenaktivierung sowie Leukozytenadhäsion/Migration zur Proliferation von glatten Muskelzellen führt, die schließlich Extrazellulärmatrix sezernieren und so zur Neointimaproliferation beitragen (26). Darüberhinaus konnten Kornowski et al. zeigen, dass ein proportionaler Zusammenhang zwischen Endothelschaden und Neointimaformation besteht (33). Demnach wäre bei der Hochdrukimplantation ein großer Verlust des initial gewonnenen Lumens zu erwarten. Dem widersprechen Befunde von Colombo et al. die in intravaskulären Ultraschallstudien nachweisen konnten, dass die Thrombozytenaggregation umso geringer ausgeprägt ist, je höher der Inflationsdruck gewählt wurde (12). Da die Thrombozytenaggregation der erste Schritt der oben beschriebenen Kaskade ist, wäre demnach ein Vorteil der Hochdruckimplantation zu erwarten. Die Befunde aus klinischen Studien hierzu sind uneinheitlich. So konnten Goldberg et al. einen Vorteil der Hochdruckimplantation nachweisen (52) während Akiyama et al. keinen Einfluß des Inflationsdruckes finden konnten (51). Beide Arbeiten waren retrospektive Analysen. Eine prospektive Analyse, von Dirschinger et al., zeigt ebenfalls keinen Unterschied zwischen Hoch- und Niedrigdruckinflation (53). Einschränkend muss man aber sagen, dass in dieser Studie auch Palmaz Schatz Stents verwendet worden sind, für die in einer Studie von Sick et al. bereits eine Abhängigkeit der Restenoserate vom Inflationsdruck ausgeschlossen werden konnte (49). Ziel der vorliegenden Arbeit Der Nettoeffekt der beiden oben beschriebenen morphologischen Effekte der Hochdruckimplantation auf die binäre Restenoserate sollte in dieser prospektiven, randomisierten Studie untersucht werden. Als primäre Enpunkte wurden neben der binären Restenoserate die angiographischen Parameter Acute Gain, Late Lumen Loss und Net Gain definiert. Sekundäre klinische Enpunkte waren Reintervention der Zielläsion, Reintervention eines anderen Gefäßsegmentes, MI, Tod und die Anginaklassifikation der CCS. Ergebnisse 95 Patienten mit koronarer Ein- und Mehrgefäßerkrankung sowie stabiler oder instabiler Angina wurde rekrutiert und randomisiert einer der beiden Treatmentgruppen niedriger Inflationsdruck (8-10 atm) oder hoher Inflationsdruck (14-16 atm) zugewiesen. 80 Patienten davon standen zur Follow Up Untersuchung zur Verfügung. Davon 38 der Niedrigdruckgruppe und 42 der Hochdruckgruppe. In der Niedrigdruckgruppe traten bei 14 Patienten Restenosen auf, in der Hochdruckgruppe dagegen nur bei 7 Patienten, damit zeigte sich eine signifikant niedrigere binäre Restenoserate der Hochdruckinflation (p < 0,041). Auch in der multiplen logistischen Regressionsanalyse konnte ein signifikanter Einfluß des Inflationsdruckes auf die Restenoserate nachgewiesen werden. Bezüglich der angiographischen Parameter konnte kein signifikanter Unterschied beider Gruppen nachgewiesen werden. Acute Gain 8-10 atm 2,5 ± 0,77 mm vs. 2,39 ± 0,63 mm 14-16 atm ns; Late Lumen Loss 8-10 atm 1,37 ± 0,91 mm vs. 1.09 ± 0,86 mm 14-16 atm ns; Net Gain 8-10 atm 1,2 ± 0,8 mm vs. 1,4 ± 0,78 mm 14-16 atm ns. Bezüglich der klinischen sekundären Endpunkte zeigte sich lediglich bei der Anginaklassifikation eine Tendenz zu weniger pectanginösen Beschwerden at follow up der Hochdruckgruppe, diese war aber ebenso wenig signifikant wie die Unterschiede der übrigen klinischen Parameter. Schlußfolgerung In unserer prospektiven, randomisierten Studie konnte ein signifikanter Vorteil der Hochdruckdilatation gezeigt werden. Der Late Lumen Loss als angiographischer Surrogat Parameter der Neointimaproliferation wies keinen signifikanten Unterschied auf. Das bestätigt die Überlegenheit hoher Inflationsdrücke trotz des damit verbundenen stärkeren Proliferationsreizes. Für den klinischen Alltag kann damit gefordert werden bei der Stentimplantation Inflationsdrücke von 14 atm und mehr einzusetzen. Background The problem of recurrent stenosis concerns interventionel cardiologists since the early days of PTCA. With the introduction of coronary stents the restenosis rate could be reduced by about 10% but still remains unacceptably high at about 25 to 30%(5)(6). It is therefore important to define predictors of restenosis, which can be controlled by the examiner. One of such is the inflation pressure. The in stent restenosis is the product of a cascade of different inflammatory and proliferative processes, which begins with the denudation of endothelial cells and continues with platelet activation/leucocyte migration that triggers smooth muscle cells to proliferate and produce extracellular matrix which then forms neointima and thus restenosis (26). Kornowski et al. could demonstrate the proportional relation between endothelial damage and neointimal growth (33). High inflation pressure could therefore be expected to lead to more neointima formation. In contrast to those findings Colombo et al. could prove within intravascular ultrasound studies, that platelet activation and thrombus formation is less predominant if the inflation pressure is high (12). Since platelet activation is the first step in the proliferative cascade as described above, Colombos findings suggest a benefit of high pressure inflation. Clinical observations regarding the effect of inflation pressure are contradictory. Whereas Goldberg et al. report an advantage of high pressure inflation (52), Akiyama et al. found no significant difference between high and low pressure inflation (51). Both studies were retrospective anlysises. There is only one prospective study on the effect of high pressure inflation by Dirschinger et al., which couldn´t establish an advantage of high pressures (53). A limitation of this study might be the fact that a significant part of the examined stents were Palmaz Schatz Stents, which - in contrast to stents of modern design showed no dependancy on inflation pressure, as earlier reported by Sick et al. (49) Aim of this study We sought to examine the net effect of the morphological changes caused by high pressure inflation on the binary restenosis rate in a randomized, prospective analysis. Primary endpoints were therefore defined as binary restenosis rate and the angiographic parameters like acute gain, late lumen loss and net gain. Secondary, clinical endpoints were target lesion revascularisation, intervention of other segments, mi, death and the angina classification of the canadian cardiovascular society. Results 95 Patients with coronary single or multivessel disease and stable or unstable angina were recruited and randomized to either low pressure (8-10 atm) or high pressure (14-16 atm) inflation. 80 Patients were eligible for follow up angiography, of which 38 belonged to low pressure group and 42 to high pressure inflation. Of the 38 Patients from low pressure group 14 had binary restenosis, whereas only 7 of the 42 Patients from the high pressure group showed restenosis, thus high pressure inflation demonstrated a significant benefit (p < 0.041). Multiple logistic regression analysis also significantly proved inflation pressure to be an independent predictor of restenosis (p < 0,045). No significant difference between treatment groups was found regarding the angiographic parameters. Acute gain 8-10 atm 2,5 ± 0.77 mm vs. 2,39 ± 0,63 mm 14-16 atm ns; late lumen loss 8-10 atm 1,37 ± 0,91 mm vs. 1.09 ± 0,86 mm 14-16 atm ns; net gain 8-10 atm 1,2 ± 0,8 mm vs. 1,4 ± 0,78 mm 14-16 atm ns. Among the secondary, clinical endpoints only angina classification according to ccs criteria demonstrated a tendency, if not a statistically significant one, of high pressure group patients towards less angina. No other clinical endpoint was significantly different between study groups. Conclusion We could prove a significant benefit of high pressure inflation in this prospective, randomized study. The late lumen loss as angiographic surrogate parameter of neointimal formation was not different between study groups. These results confirm the advantage of high pressure inflation over low pressure inflation despite the theoretical influence on proliferation. As a consequence high pressure inflation should become standard in clinical practice.