Von der präoperativen Risikostratifizierung zur Risikominimierung durch individualisierte perioperative Therapiestrategien bei nicht-herzchirurgischen Operationen

Abstract

Der Erkennung sowie dem anschließenden, individualisierten und zielgerichteten Management von Risikopatienten vor, während und nach nicht-herzchirurgischen Operationen kommt eine wachsende Bedeutung zu, wenngleich dezidierte Therapie­strategien bislang kaum verfügbar sind. Hier stehen vor allem die Erkennung und Optimierung kardialer Er­krankungen sowie die postoperative Vermeidung von kardio­pulmonalen Komplikationen im Vordergrund. In dieser Habilitationsschrift wurden daher zunächst Patienten mit einem er­höhten postoperativen Morbiditätsrisiko mittels präoperativer NT-proBNP-­Messung identifiziert. Hierzu wurde im Rahmen einer Observationsstudie bei 200 Patienten vor nicht-herzchirurgischer Operation mit mittlerem oder hohem chirurgischem Risiko in Allgemein­anästhesie routinemäßig NT-proBNP bestimmt und ein Grenzwert für die Prädiktion eines weitgefassten Morbiditätsendpunkts (Rehospitalisierung, akute Nieren­schädigung, Infektion und kardiale Dekompensation) gesucht. Patienten mit NT-proBNP >450 pg/ml wiesen dramatisch erhöhte Ereignisraten im postoperativen 30-Tagesverlauf auf. Die Vorhersage des primären Endpunkts mittels isolierter und einmaliger NT-proBNP-Messung war im Vergleich zum etablierten Revised Cardiac Risk Index nach Lee verbessert. Die Biomarker-Messung kann somit die rein klinische Risikoeinschätzung verbessern, sodass im Rahmen der nächsten Arbeiten einerseits der Fokus auf das intraoperative Management mittels zielgerichteter, hämo­dynamischer Therapiealgorithmen gelegt wurde. Andererseits wurden in labor­experimentellen Versuchsreihen verschiedene kreislauf­wirksame Medikamente untersucht, die die mukoziliäre Clearance-Funktion der unteren Atemwege und damit deren Integrität und die pulmonale Funktion insgesamt im peri­operativen Umfeld beeinflussen könnten. In einer monozentrischen, randomisierten Interventions­studie stand zunächst der Einfluss der Infusions­geschwindigkeit auf die Effektivität einer Bolusinfusion im Fokus. Hier zeigte sich, dass Bolusinfusionen, innerhalb von fünf Minuten appliziert, hämodynamisch effektiver sind als Gaben desselben Volumens innerhalb von 20 Minuten. Des Weiteren waren kolloidale Infusionen hinsichtlich der initialen hämodynamischen Antwort effektiver als kristalloide Infusionen. Im Rahmen einer multizentrischen randomisierten Interventionsstudie wurde so­dann ein zielgerichteter hämo­dynamischer Therapiealgorithmus mit dem Ziel des Erhalts eines individuell optimierten Herz­index nach Narkoseinduktion und Volumenausgleich evaluiert. Hier wiesen die Patienten in der Interventionsgruppe jedoch eine erhöhte Inzidenz des primären Endpunkts auf, welcher sich aus Mortalität und relevanter Komplikation zusammensetzte. Ver­mutlich trug hier der retrospektiv scheinbar inadäquate Zeitpunkt der Bestimmung des optimalen Herzindex sowie die liberale Gabe von Dobutamin dazu bei. In zwei tier­experimentellen Versuchsreihen wurde untersucht, ob die perioperativ häufig applizierten, kreislaufwirksamen Pharmaka die mukoziliäre Clearance-Funktion der unteren Atemwege be­einflussen können. Hierzu wurde die Partikeltransportgeschwindigkeit bei isolierten Mäuse­tracheen unter dem Einfluss von Cafedrin/Theodrenalin, Dopamin, Noradrenalin und Vaso­pressin sowie zur Auf­deckung der zugrundeliegenden Signaltransduktionskaskaden nach zu­sätzlicher Inkubation mit verschiedenen inhibitorischen Substanzen gemessen. Hier erhöhten alle genannten Pharmaka die Partikeltransportgeschwindigkeit am Trachealepithel dosis­abhängig stark, so­dass eine zumindest transiente Wirkung bei intravenöser Applikation auch im Menschen möglich erscheint. Zusammenfassend lieferten die in dieser Habilitationsschrift dargelegten Originalarbeiten neue Implikationen für die Erkennung und das individualisierte, inter­disziplinäre perioperative Management von Hochrisikopatienten vor nicht-herz­chirurgischen Operationen, die derzeit in weiteren Studien noch tiefergehend evaluiert und weiterentwickelt werden.