Die Stent unterstützte Coil-Embolisation des kongenitalen portosystemischen Shuntes beim Hund
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Zusammenfassung
In der vorliegenden Studie wurden 10 Patienten mit einem singulären kongenitalen portosystemischen Shunt ausgewertet. Das Alter der Tiere zum Zeitpunkt der Vorstellung betrug zwischen 3,0 und 55,9 Monaten (Median 8,90) bei einem Körpergewicht von 2,4 bis 45,0 kg (Median 7,05). Acht der zehn Hunde wiesen klinisch zentralnervöse Störungen unterschiedlichen Grades auf. Die restlichen Befunde der klinischen sowie der labordiagnostischen, radiologischen und sonographischen Untersuchung deckten sich mit den in der Literatur angegebenen Beschreibungen. Nach einer medikamentell/diätetischen Stabilisierung wurden die Patienten in die Studie aufgenommen. In Vollnarkose wurde von der Vena jugularis ausgehend ein Katheter retrograd durch den Shunt bis in die Pfortader platziert. Die anschließende Angiographie dokumentierte drei extrahepatische Shunts von der Vena gastrica sinistra sowie einen rechtsseitigen und sechs linksseitige intrahepatische Shunts. Von den letztgenannten wies ein Hund primäre veno-venöse Kollateralen auf, so dass die Therapie zu diesem Zeitpunkt abgebrochen werden musste. Das zu prüfende Therapiekonzept wurde in drei Schritten durchgeführt: 1. Implantation eines Stentes in die VCCa. 2. Coil-Implantation mit antithrombotischer Therapie. 3. Weitere Coil-Implantationen bis zum vollständigen Shuntverschluss. Im ersten Schritt wurde zur Fixierung der Coils ein Stent in die Vena cava caudalis implantiert. Abhängig von dem Durchmesser der Vena cava caudalis wurde ein Wallstent (VCCa & #8804; 15 mm, n = 6) oder ein Gianturco Stent (VCCa > 15 mm, n = 3) ausgewählt. Der nominale Stentdurchmesser wurde bei den extrahepatischen Shunts um das 1,0-1,2 fache und bei den intrahepatischen Shunts um das 1,2-1,5 fache des Vena cava Durchmessers ausgesucht. Veränderungen der Stentposition oder reaktive Veränderungen am Stent kamen nicht vor. Das größte Problem bei der späteren Coil-Implantation war die Maschengröße der Stents. So kam es bei 2 Hunden mit einem Wallstent zu Problemen, weil die Stentmaschen zu eng waren, um mit dem Katheter von der VCCa durch den Stent in den Shunt zu gelangen. Bei den Gianturcostents erwiesen sich in einem Fall die Stentmaschen als zu weit, so dass es zur Abschwemmung eines Coils kam. Als Coils kamen kommerzielle Spiralen mit Polyestherfasern zum Einsatz (Edelstahlspiralen: 0,035 0,038 inches und Platinspiralen: 0,035 inches). Diese wurden vor ihrem Einsatz so modifiziert, dass sie steuerbar waren. Unabhängig von der Art des Shuntes wurde zusammen mit der ersten Coil-Implantation eine antikoagulatorische Therapie mittels Heparin begonnen und ggf. mit Cumarinderivaten fortgeführt, um eine zu rasche Embolisation am Coil und damit einen zu schnellen Shuntverschluss zu verhindern. Blutungen an den Gefäßpunktionen und an den Stellen der subkutanen Heparinapplikationen waren das größte Problem dieser Therapie. Weitere Coil-Eingriffe wurden durchgeführt, wenn bei den Kontrollen nach mindestens 3 Monaten noch ein Restshunt zu verzeichnen war. Bei einem Teil dieser Eingriffe erfolgte die Coil-Applikation nicht von der Vena cava caudalis aus, sondern nach percutanem Zugang zur intraabdominellen Vena splenica über die Pfortader. Bei einem der 3 Hunde mit einem extrahepatischen Shunt kam es nach der ersten Coil-Embolisation mit einem Coil zu einer schweren portalen Hypertenison, welche durch eine kathetergestützte Entlastung des Pfortaderkreislaufes erfolgreich behandelt werden konnte. Mehr als drei Monate nach dem 1. Eingriff zeigte sich bei allen 3 Hunden eine gute Pfortaderausbildung und eine normale oder deutlich verbesserte Leberfunktion. Bei einem Hund war zu diesem Zeitpunkt der Shunt bereits vollständig verschlossen, bei den beiden anderen waren hierzu noch jeweils zwei weitere Coil-Embolisationen notwendig. Bei den intrahepatischen Shunts sollte durch die Implantation der Coils in die Lebervene ein indirekter Shuntverschluss erzielt werden. Bei einem Hund musste dieses geplante Vorgehen wegen primär angelegter veno-venöser Kollateralen der Lebervene frühzeitig abgebrochen werden. Von den 6 therapierten intrahepatischen Shunts verstarb ein Hund aufgrund einer Perforation der Vena cava cranialis nach Entfernung eines zu groß ausgewählten Coils und ein zweiter durch Pulmonalarterienverletzung beim Extraktionsversuch eines in die Lunge abgeschwemmten Coils. Bei einem der 4 restlichen Hunde kam es nach der ersten Coil-Embolisation zum vollständigen Shuntverschluss und zu einer normalen Leberfunktion. Bei den 3 anderen entwickelten sich nach dem ersten oder zweiten Embolisationseingriff sekundäre veno-venöse Kollateralen, so dass die Therapie abgebrochen wurde. Bei allen 4 Hunden mit primären oder sekundären veno-venösen Kollateralen konnte durch die direkte Embolisation des Shuntes mittels Coils später belegt werden, dass keine Pfortaderhypoplasie bestand. Das geprüfte Therapiekonzept mit Stent- und Coil-Applikation unter begleitender antithrombotischer Therapie ist für extrahepatische Shunts gut geeignet. Aufgrund der erheblichen Kosten des Stentes sollte diese Methode für Fälle reserviert bleiben, bei denen eine alleinige Coil-Applikation scheitert. Der indirekte Verschluss eines intrahepatischen Shuntes mit Einmündung in eine Lebervene hat sich durch die primären oder sekundären veno?venösen Kollateralen als ineffektiv gezeigt. Dieses Vorgehen kommt daher nur für die direkt in die Vena cava einmündenden zentralen intrahepatischen Shunts in Frage.Verknüpfung zu Publikationen oder weiteren Datensätzen
Beschreibung
Anmerkungen
Erstpublikation in
Giessen : VVB Laufersweiler 2008