Desfluran als Alternative zu Propofol in der Nasennebenhöhlenchirurgie - bessere Steuerbarkeit des Blutdruckes und geringe Blutungstendenz im Operationsfeld
Nasennebenhöhlenoperationen stellen eine besondere Herausforderung dar. Der Arzt operiert in einem sehr engen Raum, in dem durch diffuse Schleimhautblutungen die Sicht auf das operative Feld eingeschränkt wird. Dennoch muss er für die Sicherheit des Patienten garantieren. Ein besonderes Anliegen wird deshalb an den Anästhesisten herangetragen: Durch Anwendung geeigneter Narkoseformen und moderate Blutdrucksenkung sollen die Operationsbedingungen optimiert werden. Als eine gängige Strategie gilt der Einsatz von intravenöser Anästhesie in Kombination mit Antihypertensiva. Dennoch sind niedrige Blutdruckwerte in gewünschtem Maße nicht zu jeder Zeit einstellbar. Hohe Dosierungen von Propofol über eine lange Operationszeit hinweg verzögern zudem die Ausleitung der Narkose. Als Alternative steht die Narkoseführung mit volatilen Anästhetika zur Verfügung.
Es stellt sich die Frage, ob durch den Einsatz von Desfluran, einem besonders gut steuerbarem Narkotikum, eine bessere Einstellung auf die gewünschten Blutdruckwerte zu erreichen ist, ohne dass eine Verschlechterung in der Blutungsintensität in Kauf genommen werden muss.
Über einen Zeitraum von genau 12 Monaten wurden die Daten aller Patienten retrospektiv untersucht, die sich endonasalen Nasennebenhöhlenoperationen unterzogen. 208 Patienten gingen nach Ausschluss eines Alters von weniger als 17 Jahren, Blutgerinnungsstörungen und erheblicher Beeinträchtigung durch kardiale oder zerebrovaskuläre Vorerkrankungen in die Gruppe Propofol/Remifentanil und 37 in die Gruppe Desfluran/Remifentanil ein.
Es konnte gezeigt werden, dass sich Desfluran als Alternative zum Propofol anbietet, wenn es mit hochdosiertem Remifentanil kombiniert wird. Erwünschte Zielwerte von 60 bis 70mmHg mittleren arteriellen Drucks (MAP) und eine niedrige Herzfrequenz von weniger als 60/min wurden schneller und besser erreicht. Der durchschnittliche MAP in den ersten 30 Minuten war mit 77 vs. 70mmHg (p<0,001), innerhalb der ersten Stunde mit 75 vs. 70mmHg (p=0,002) und der Durchschnitt der maximal erreichten Mitteldrücke mit 89 vs. 81mmHg (p=0,001) in der Desflurangruppe deutlich niedriger. Bei einem größeren Anteil der Patienten dieser Gruppe konnte von Beginn an der Blutdruck auf Werte innerhalb des Zielbereiches eingestellt werden. In den ersten 30 Minuten der Operation hatten 60% der Patienten der Desflurangruppe vs. 33% der Propofolgruppe (p=0,002) und in den ersten 60 Minuten 60% vs. 38% (p=0,013) einen durchschnittlichen mittleren arteriellen Blutdruck von 70mmHg oder weniger erreicht. Dabei wurde signifikant weniger Remifentanil 0,44 vs. 0,40µg/kg/min (p=0,009) benötigt. Die Anzahl zusätzlich verabreichter Antihypertensiva zur Blutdruckkorrektur war ebenfalls deutlich kleiner (p<0,001). Nur 24% aller Patienten aus der Desfluran- aber 80% aus der Propofolgruppe erhielten ein oder mehrere Antihypertensiva intraoperativ.
Obwohl in ähnlichen Studien tendenziell Propofol aufgrund seiner vermuteten geringeren Vasodilatation, negativen Inotropie und Chronotropie gegenüber dem volatilen Anästhetikum der Vorzug gegeben wird, konnte in dieser Datenanalyse kein schlechteres Abschneiden von Desfluran gegenüber Propofol bezüglich der Blutungstendenz festgestellt werden. Selbst im Vergleich mit der besten Untergruppe innerhalb der total intravenösen Anästhesie (nach Blutdruckmedikation erstellt) konnte sich Desfluran in der Bewertung durch die Operateure wie auch in den hämodynamischen Eigenschaften behaupten.Die Kombination aus Remifentanil mit seinem ausgeprägten blutdruck- und herzfrequenzsenkenden Effekt und Desfluran mit seiner hervorragenden Steuerbarkeit der Narkosetiefe durch rasches An- und Abfluten am Wirkort scheinen besonders günstig zur Narkoseaufrechterhaltung für endonasale Nasennebenhöhlenoperationen zu sein. Diese Ergebnisse müssen in einer prospektiv randomisierten Studie noch verifiziert werden.
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