Retrospektive Untersuchung von 443 Karotisoperationen im Hinblick auf das postoperative Resultat unter besonderer Berücksichtigung des präoperativen neurologischen Status

Abstract

Das Geschlecht und der präoperative neurologische Status sind in meiner Untersuchung die beiden wichtigsten Faktoren, die das Auskommen derPatienten nach einer Karotisendarterektomie beeinflussen. Das Frauen grundsätzlich nach Gefässeingriffen ein erhöhtes Komplikationsrisiko haben, ob nach Intervention an den Koronararterien,nach Ausschaltung eines Bauchaortenaneurysmas oder peripherer Bypassanlage hat Norman (67) in seiner Arbeit beschrieben . Ob dasanatomisch, durch die absolute Gefässgrösse oder andere Faktoren wie Veränderungen des Hormonspiegels nach der Menopause mitentsprechender Veränderung der Serumlipidspiegel (73) - insbesondere im Hinblick auf die Östrogene - oder die Plaqueformation und derenZusammensetzung bedingt ist, bleibt auch nach der Arbeit von Schulz (68) unklar. Für die Karotischirurgie gab es bislang unterschiedliche Aussagen.Die Ergebnisse dieser Arbeit unterstützen die These der NASCET und ACAS Studien, dass Frauen ein höheres postoperatives Morbiditätsrisikohaben, Hinweise warum dies so ist, liefern sie allerdings nicht. Durch die grossen Studien (NASCET, ECST) ist der Nutzen derKarotisendarterektomie bei der symptomatischen Karotisstenose hinreichend beschrieben und belegt. Diese Arbeit zeigt, daß daspostoperative zentral-neurologische Auskommen signifikant durch die präoperative neurologische Symptomatik beeinflusst wird. WährendPatienten die präoperativ bereits einen Schlaganfall erlitten hatten im Vergleich zu primär asymptomatischen Patienten ein signifikant erhöhtes Risiko hatten postoperativ erneut einen Schlaganfall zu erleiden, konnte dies für Patienten mit TIA oder PRIND nicht nachgewiesen werden. Demnachist der manifeste Schlaganfall der wesentlichste prädiktive Parameter für ein postoperatives zentral-neurologisches Defizit. Das diese Patientengruppe ein erhöhtes Risiko für eine postoperative neurologische Komplikation birgt, ist schon in der unterschiedlichenAkzeptanz der Obergrenzen der perioperativen Apoplex und Letalitätsrateder American Heart Association zu erkennen (3). Die Grundlage dafür ist weiterhin unklar. Möglicherweise spielt hier die Grenzzone des zentralenInfarktgebietes, die sogenannte ischämische Penubra eine wesentliche Rolle.Durch die Arbeit von Kim (74) weiss man , dass die Metabolitenversorgung in dieser Grenzzone des Infarktgebietes nach Karotisthrombendarterektomieim positiven verändert wird. Das könnte bedeuten das der Zeitpunkt der Operation nach Apoplex eine wichtige Rolle für die Minimierung derInfarktgrösse und somit des neurologischen Defizites darstellen könnte. Gleichzeitig sollte man im weiteren untersuchen, ob es für bestimmteZeiträume nach einem Schlaganfall eine vermehrte Fragilität für das Gewebe mit entsprechender erhöhter Inzidenz für einen Reinfarkt gibt.Bislang war die Indikation zur Operation bei symptomatischen Stenosen nach einem Intervall von 4-6 Wochen gestellt worden. Gleichzeitig weissman , dass das Reapoplexrisiko im natürlichen Verlauf für diesen Zeitraum 5-9% beträgt. Grundlage für die zurückhaltende Einstellung zur Operation waren schlechte Ergebnisse mit hohen perioperativen Apoplexraten in derFrühphase nach stattgehabtem Hirninfarkt in den 70iger und 80ger Jahren (1).Die mittlerweile guten Ergebnisse bei den akuten Interventionen beiPatienten mit 'stroke in evolution' (progressive stroke) (75) sollten unterUmständen dazu führen über ein früheres operatives Vorgehennachzudenken und so die erhöhte perioperative Apoplexrate für zuvorsymptomatische Patienten zu verbessern. Die vorliegenden guten Ergebnisse ermutigen zur Indikationsstellung zur Karotisoperation bei Patienten mit bislang asymptomatischen Stenosen, insbesondere bei männlichem Geschlecht. Aufgrund der Bestätigung dererhöhten postoperativen Morbidität bei Frauen, sollte konsequenterweise hier die Indikation bei asymptomatischen Stenosen zurückhaltender gestelltwerden, vorallem bei höherem Alter (6) und wesentlichen Begleiterkrankungen, die das Narkoserisiko erhöhenden. Grundsätzlich kann diese Forderung immer nur gelten, wenn die eigenenErgebnisse den Mindestanforderungen der American Heart Associationgenügen.