Die Revision des Orbitabodens zur Wiederherstellung der Bulbusmotilität nach isolierter Orbitabodenfraktur

Abstract

In dieser retrospektiven Studie wurden 51 Patienten mit isolierter, operativ versorgter Orbitabodenfraktur augenärztlich und mund-, kiefer- und gesichtschirurgisch nachuntersucht. Die Leitfragen dieser Arbeit waren: a) Kann durch eine operative Revision des Orbitabodens die Funktionsbeeinträchtigung des Auges deutlich verringert werden? b) Besteht ein Zusammenhang zwischen der Größe des knöchernen Defekts im Orbitaboden und der maximalen vertikalen Exkursionsstrecke des Bulbus und könnte man so auf ein zu erwartendes postoperatives Ergebnis schließen? c) Ist die angewandte OP-Methode geeignet, die Fraktur zu versorgen? Die Patienten wurden sowohl präoperativ als auch postoperativ (N1, im Median 5 Tage nach der Operation) untersucht. Eine zweite postoperative Untersuchung (N2) erfolgte im Median 3,5 Jahre postoperativ. Die Anzahl der Patienten mit Einschränkungen der monokularen Exkursionfähigkeit reduzierte sich von präoperativ 64,7 % auf postoperativ 35,5 %. Bei 27,5 % der untersuchten Patienten waren präoperativ keine Doppelbilder feststellbar. 72,5 % der Patienten gaben an, Doppelbilder zu sehen 60,8 % innerhalb des Hauptblickbereichs. Postoperativ (N2) hatten 80,7 % keine Doppelbilder mehr. Nur noch ein Patient (3,2 %) gab an, im Hauptblickbereich Doppelbilder zu sehen. Außerhalb des Hauptblickbereichs gaben postoperativ (N2) noch 4 Patienten (12,9 %) an, Doppelbilder zu sehen. Präoperativ wiesen 58,8 % der Patienten einen Enophthalmus oder einen Exophthalmus auf, 13,7 % mit mehr als 2 mm Differenz. In der Langzeit-Nachuntersuchung (N2) hatte kein Patient eine signifikante Seitendifferenz von mehr als 2 mm. Unter Sensibilitätsstörungen litten präoperativ 62,7 % der Patienten. Dies reduzierte sich postoperativ (N2) auf 25,8 %. Die Defektgrößen der ausgewerteten isolierten Orbitabodenfrakturen lagen zwischen 4 × 5 mm und 30 × 20 mm. Die Auswertung der Untersuchungsergebnisse hat ergeben, dass zwischen der Defektgröße im Orbitaboden und der monokularen vertikalen Exkursionsstrecke kein Zusammenhang hergestellt werden kann. Es ließ sich nachweisen, dass eine operative Revision bei Patienten sinnvoll ist, die über Einschränkungen der Augenbeweglichkeit und damit einhergehende Doppelbilder klagten. Bei diesen Patienten verbesserte sich der Augenbefund in weiten Teilen deutlich. Die Frage, wie viele und welche dieser Patienten ohne eine Orbitabodenrevision durch Spontanremission eine Verbesserung erfahren hätten, lässt sich weder durch die vorliegende, noch durch andere verglichene Studien wissenschaftlich beantworten. Orbitabodenfrakturen werden meistens nach Sicherung des Frakturverdachts unmittelbar versorgt. Die Einbeziehung von ophthalmologischen und orthoptischen Parametern und der Frage, ob der Patient vor der Operation störende Einschränkungen der Sehfähigkeit hatte, scheint bisher eine untergeordnete Rolle zu spielen. Somit ist es wünschenswert, eine Vergleichsstudie durchzuführen, die mit hinreichender Verlässlichkeit beantworten kann, wann eine chirurgische Revision der isolierten Orbitabodenfraktur abgewartet werden kann. Diese Arbeit untersuchte nur operierte Patienten; die in dieser Studie aufgezeigten Einzelfälle lassen vermuten, dass bei Patienten ohne klinische Einschränkungen der Sehfähigkeit ein sofortiges operatives Vorgehen nicht immer sinnvoll ist.

In this retrospective study 51 patients with surgically treated isolated orbital floor fractures were followed up with ophthalmological, oral, and maxillofacial surgery examinations. The key questions of this study were: How can the postoperative results be evaluated? a) Is it possible to improve the clinical eye parameters substantially by surgical intervention? b) Is there a correlation between the size of the bony defect in the orbital floor and the vertical eye motility? Do the size and the dislocation of the fragments suggest an expected postoperative result? c) Is the applied surgical method suitable to treat the fracture? The patients were examined preoperatively as well as postoperatively (N1, on median 5 days after surgery). A second postoperative follow-up examination took place at a median of 3.5 years after surgery (N2). The number of patients with monocular motility restrictions was reduced from 64.7 % before surgery to 35.5 % after surgery. In 27.5 % of the follow-up patients no preoperative diplopia was found. 72.5 % of patients experienced diplopia. Only 60.8 % of those experienced diplopia inside the main view area. Notably 80.7 % showed no postoperative diplopia (N2). Only one patient (3.2 %) still experienced diplopia in the main view area. Four patients (12.9 %) still experienced diplopia outside the main view area (N2). Preoperatively, 58.8 % of patients had enophthalmos or exophthalmia, 13.7 % with a difference of more than 2 mm. In the long-term follow-up (N2), no patient had a significant side difference of more than 2 mm. Before the operation, 62.7 % of patients suffered from infraorbital hypoesthesia. This was reduced to 25.8 % postoperatively. The bony defect size of the evaluated orbital floor fractures was between 4 × 5 mm and 30 × 20 mm. The evaluation of the follow-up results showed that no correlation was to be found between vertical monocular eye motility and the size of the bony defect. It has been verified that surgical revision is appropriate in patients who experienced bulb motility restrictions accompanied by diplopia. In many of these patients the ophthalmologic findings improved considerably. Neither this nor other compared studies can give a scientific indication as to how many and which of these patients would have improved through spontaneous remission without orbital floor revision. Orbital floor fractures are usually treated immediately after confirming the suspected fracture. The consideration of ophthalmological and orthoptical parameters as well as the question of possible gaze restrictions before the operation seem to be of secondary importance. Therefore, in order to determine in which cases a surgical revision of isolated orbital floor fractures can be postponed, a comparative study is called for. The present study only evaluated patients who had already undergone surgery; however, the individual cases mentioned above suggest that immediate surgical treatment in patients without clinical gaze restrictions may not always be the most appropriate method.