Therapieversagen nach operativer und konservativer Behandlung von Dens-axis-Frakturen

Abstract

Frakturen des zweiten Halswirbels treten vor allem bei geriatrischen Patienten häufig nach einem Sturz auf. Dennoch ist bislang noch kein einheitliches Behandlungsregime etabliert. Eine Therapie kann konservativ mittels Ruhigstellung der Halswirbelsäule durch einen Halo-Fixateur oder unterschiedliche rigide Orthesen erfolgen oder operativ. Bei dieser Therapievariante wird meist entweder das Densfragment mit dem 2. Halswirbel verschraubt oder es erfolgt eine Fixation der ersten beiden Halswirbel, bis eine knöcherne Konsolidierung des Frakturspalts eintritt. Sowohl bei konservativer als auch bei operativer Versorgung gibt es Therapieversager. Bislang ist noch nicht geklärt, welche Patientenvoraussetzungen ein Therapieversagen wahrscheinlich machen.Daher wurden erstmals in einer retrospektiven monozentrischen Langzeitstudie die Daten von Patienten ausgewertet, die zwischen 2003 und 2016 am Universitätsklinikum Gießen behandelt wurden. Um Prädiktoren identifizieren zu können, wurden neben den allgemeinen Patientendaten auch die Art der Densfraktur, der neurologische Status der Patienten (ASIA), der Smiley-Webster-Score (SW), der Charlson Comorbidity Index (CCI) und die Therapieentscheidung erfasst. Um den Therapieerfolg zu dokumentieren, wurde bei der Nachuntersuchung nach mindestens 6 Monaten neben den Indizes auch die Rate der Durchbauung des Frakturspaltes erfasst. Therapieversagen wurde definiert als Tod nach der Therapieentscheidung, unvollständige Durchbauung des Frakturspalts in Verbindung mit einem SW von 3 oder 4 oder (Re-) Operation und schwere behandlungsassoziierte Komplikationen mit oder ohne einer (Re-) Operation.Das Alter der 57 Patienten lag zwischen 3 und 93 Jahren, davon waren 30 männlich. 29 Patienten wurden konservativ, 28 Patienten operativ therapiert. 20 Patienten, 13 aus der konservativ behandelten Gruppe und 7 aus der operativ behandelten Gruppe, wurden als Therapieversager gewertet (6 verstorben, 12 reoperiert inkl. fehlender Durchbauung, 2 schlechter SW-Score). Keinen prädiktiven Wert hatten Geschlecht, Art der Fraktur oder die Therapieoption. Lediglich der CCI und der alterskorrigierte CCI (CACI) waren mit dem Therapieerfolg korreliert. Das Therapieversagen war bei einem CACI von mehr als 3 unabhängig von der Therapiewahl höher als bei einem CACI unter oder gleich 3.Damit konnte erstmals der CACI, der bei der Einlieferung der Patienten erhoben wird, Prädiktor für ein Therapieversagen bei der Behandlung der Frakturen des Dens axis bestätigt werden. Weitere randomisierte multizentrische Studien mit einer höheren Patientenzahl sind nötig, um Aussagen über spezifische Risikofaktoren und Vorerkrankungen machen zu können.

Fractures of the second cervical vertebra often occur after a fall, especially in geriatric patients. Nevertheless, a uniform treatment regime has not yet been established. Therapy can be conservative by immobilization of the cervical spine by a halo fixator or various rigid orthoses, or surgical. In this therapy option, either the fragment of the odontoid is screwed to the 2nd cervical vertebra or the first two cervical vertebrae are fixed until a bony consolidation of the fracture gap occurs. There are therapy failures in both conservative and surgical treatments. It has not yet been established which patient prerequisites lead to therapy failure.Therefore, for the first time in a retrospective monocentric long-term study, the data of patients treated at the University Hospital Giessen between 2003 and 2016 were evaluated. In order to identify predictors, the type of dens fracture, the neurological status of the patients (ASIA), the Smiley Webster Score (SW), the Charlson Comorbidity Index (CCI) and the therapy decision were recorded in addition to the general patient data. In order to document the success of the therapy, the follow-up examination after at least 6 months recorded not only the indices but also the rate of healing of the fracture gap. Therapy failure was defined as death after therapy decision, incomplete healing of the fracture gap in conjunction with a SW of 3 or 4 or (re-)surgery and severe treatment-related complications with or without (re-)surgery.The age of the 57 patients was between 3 and 93 years, 30 of whom were male. 29 patients were treated conservatively, 28 patients surgically. 20 patients, 13 from the conservatively treated group and 7 from the surgically treated group, were classified as therapy failures (6 deceased, 12 secondary surgery, 2 poor SW score). Sex, type of fracture or therapy option had no predictive value. Only the CCI and the age corrected CCI (CACI) was significantly correlated with therapy success. The outcome was better for a CACI between 0 and 3 regardless of the choice of therapy than for a CACI above 3.Thus, for the first time, the CACI, which is collected when patients are admitted, could be confirmed as a predictor of treatment failure in the treatment of fractures of the odontoid. Further randomised multicentre studies with a higher number of patients are necessary in order to be able to make further statements about specific risk factors and preexisting conditions.