Eine paradoxe Embolie kommt als Schlaganfallätiologie in Frage, wenn ein kardialer Rechts-Links-Shunt diagnostiziert wurde und andere Ursachen ausgeschlossen wurden. Die Diagnosestellung erfolgte bisher durch transösophageale Echokardiographie (TEE) und war in der Frühphase nach Hirninfarkt nur einge-schränkt möglich.In der vorliegenden Arbeit wird daher ein einfaches, nicht-invasives Untersuchungsverfahren mit transkranieller Dopplersonographie und nicht-lungengängigem Ultraschallkontrastmittel zur Detektion eines Rechts-Links-Shunts vorgestellt (Mikrobläschentest mit Echovist®). Im Vergleich mit dem TEE wurde bei 50 Patienten eine Sensitivität von 0,47 und eine Spezifität von 0,99 unter Ruhebedingungen ermittelt. Eine Untersuchung während eines Valsalva Manövers zur intraatrialen Druckerhöhung im rechten Vorhof konnte die Sensitivität auf 0,91 bei unveränderter Spezifität steigern.Zur Optimierung und Vereinheitlichung dieser Untersuchungstechnik wurde durch den Verfasser ein strukturiertes Verfahren zur Konsensbildung initiiert. Nach Sichtung der aktuellen Literatur wurde eine Diskussionsgrundlage erstellt und von den Teilnehmern bewertet. Eine Konsenskonferenz unter Federführung des Verfas-sers stimmte Details der Untersuchungstechnik ab und publizierte die Ergebnisse in einer internationalen Fachzeitschrift.Eine Untersuchung der Wertigkeit bildgebender Verfahren bei paradoxer Hirnembolie an 87 Patienten zeigte, dass die computertomographisch ermittelte Ausdehnung des Hirninfarktes nicht von der dopplersonographisch bestimmten funktionellen Relevanz eines Rechts-Links-Shunt oder dem Vorliegen eines Vorhofseptumaneurysmas abhängt. Bei der diffusionsgewichteten Magnetresonanztomographie (DWI-MRT) kann das Muster der Signalveränderungen Informationen über die Hirninfarktätiologie geben. Bei 32 Patienten bis zum 60. Lebensjahr mit unterschiedlicher Infarktätiologie, unter Ausschluss von Makroangiopathie oder kardialer Emboliequelle, konnte ge-zeigt werden, dass ein embolisches Läsionsmuster (mehr als eine akute Läsion) im DWI-MRT mit dem Vorliegen eines OFO assoziiert ist (positiver Vorhersagewert = 0,81), während im Falle anderer Ätiologien lediglich mit einer Wahrschein-lichkeit von 0,13 ein embolisches Muster zu erwarten ist.Für die Wahl der Sekundärprophylaxe ist die Kenntnis der Rezidivrate nach paradoxer Hirnembolie wichtig. Wir beobachteten daher 90 Patienten mit paradoxer Hirnembolie und medikamentöser Sekundärprophylaxe über einen Zeitraum bis zu 10 Jahren. Das jährliche Risiko für den kombinierten Endpunkt Hirninfarkt oder transitorisch-ischämische Attacke betrug 1,6% (kumulatives Risiko = 15%) und für den Endpunkt Hirninfarkt 0,4% (kumulatives Risiko = 4,2%). Die Kaplan-Meier Schätzung konnte für Patienten mit konkurrierender Ätiologie (Diabetes mellitus, Hypertonie) eine signifikante Verkürzung des rezidivfreien Intervalls aufzeigen. Die vorliegenden Daten zeigen, dass die Rezidivrate nach paradoxer Hirn-embolie unter medikamentöser Therapie gering ist, aber nicht völlig vernachlässigt werden kann. Eine generelle Empfehlung, über medikamentöse Sekundärprophylaxe hinausgehend, einen transfemoralen oder operativen Verschluss bei offenem Fora-men ovale nach Hirninfarkt durchzuführen, kann nicht gegeben werden. Eine derar-tige Maßnahme sollte Patienten mit offenem Foramen ovale und Vorhofseptumaneurysma oder Rezidivinsult bei Fehlen von konkurrierenden Ursachen vorbehalten bleiben.
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